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事故发生后，道清煤矿按规定时限向相关部门进行了报告，接到事故报告后，吉林煤矿安全监察局白山监察分局，白山市应急管理局、浑江区政府办公室、浑江区应急管理局等负责同志立即赶赴事故现场指导事故抢险救援等工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2021年9月12日，依法成立了由吉林煤矿安全监察局白山监察分局任组长单位，白山市浑江区人民政府及区应急管理局、公安局、总工会等部门为成员单位组成的通化矿业(集团)有限责任公司道清煤矿“9?11”其它事故调查组(以下简称事故调查组)，同时邀请白山市浑江区人民检察院、纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则及“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
(一)矿井概况
通化矿业(集团)有限责任公司道清煤矿位于白山市浑江区六道江镇境内，隶属通化矿业(集团)有限责任公司，国有独资。矿井始建于1960年，1967年投产，设计能力为15万吨/年。2003年通过技术改造，设计生产能力75万吨/年，2015年生产能力核定为70万吨/年。正常生产矿井，2021年1月至8月生产原煤44.3万吨。
全矿在册员工1632人，单一化经营，进行煤炭开采、煤炭销售。矿井建立了安全生产责任制，设有安全管理机构。制定了安全考核办法、安全信息管理办法、隐患排查治理等安全管理制度。
矿井证照齐全。采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
矿井开拓方式为斜井开拓，三段斜井提升，通风方式为两翼对角抽出式通风，井下采用分区式通风，采煤方法为走向小阶段水力采煤法，运煤方式为煤水自滑运输，供电方式为双回路供电，矿井安装了KJ19X煤矿安全监测监控及KJ241型人员定位系统，供水施救系统及通讯、压风、紧急避险、瓦斯抽放等系统。
现有2个生产区，1个准备区：生产一区为东翼复采区，生产二区为西翼复采区，准备区为东翼开拓区。东翼复采区有1个回采工作面，2个掘进工作面。
(二)事故地点概况
事故地点为东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修处，巷道宽2.37米，高1.9米，U型钢支护，巷道坡度8～12°。事故发生地点过桥长1.7米，宽0.92米，过桥处溜煤道挡板高度0.97米。东翼复采区溜煤上山-53～-200m总长度480米。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
(一)事故发生经过和报告情况
2021年9月11日乙方班(8点班)，东翼复采区巷修施工队队长庄彦荣安排组长孙贵生带领工人陈树新、刘朝明到东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修地点进行翻修作业。12时15分，孙贵生向调度汇报翻修作业结束，调度随即询问东翼复采区采掘工作面是否可以供水，得到肯定回复后，12时16分，通知高压泵房向东翼复采区供水，东翼复采区溜煤上山开始输送煤水混合物。陈树新和刘朝明在清货期间，陈树新看见孙贵生站在溜煤道过桥上，再抬头时孙贵生就不见了，怀疑他掉入溜煤槽。12时20分，陈树新向调度汇报：“孙贵生掉到溜煤槽里了，快，快停水!”，调度员立即通知高压泵房停止供水。随后刘朝明、陈树新等人沿着溜煤上山向下找人，在-200m筛机道发现孙贵生光着膀子趴着，脑袋上有个拳头大小的洞，已无生命体征，随即电话汇报调度。调度向矿长李永海和生产副矿长武凤春报告事故，矿长李永海13时15分向白山市浑江区应急管理局和吉林煤矿安全监察局白山监察分局电话汇报事故情况。
(二)事故抢险救援情况
12时25分，道清煤矿调度向通矿集团救护大队第二中队报告事故，并要求救护队进行救援。第二中队第3小队小队长程玉发立即组织4人紧急出动，12时38分到达副井口，13时14分到达事故地点。到达事故现场后，发现孙贵生侧躺在筛机道旁，立即对其进行初步检查，发现无呼吸、无脉搏，面部有伤，头部伤势严重，伤口呈三角形，已无生命体征，立即抬上担架进行搬运，14时04分到达地面副井口。到达地面后，用矿山救护车将孙贵生送到通化矿业(集团)有限责任公司总医院，经医生确认已死亡。
(三)善后处理情况
事故发生后，道清煤矿迅速启动应急救援预案，事故现场作业人员积极组织抢险救援，没有发生次生灾害事故。
道清煤矿与遇难者家属按照有关规定进行协商，善后事宜已处理完毕。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
巷修人员孙贵生违规用钩钎子处理溜煤槽内堵塞物时，被煤水混合物带入溜煤槽中，冲到-200m筛机捞坑的过程中撞击至死，导致事故发生。
(二)间接原因
1.矿井相关人员未认真检查东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情况，未认真督促从业人员严格按作业规程及安全措施要求作业。
2.当班带班领导未全面掌握当班井下的安全生产状况，未对重点部位、关键环节进行检查巡视，没有及时发现、制止违章行为。
3.矿井对从业人员安全思想教育不够，从业人员安全意识不强，自我保安意识差。
4.煤矿安全监管部门未认真检查道清煤矿作业规程落实情况。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
(一)对事故有关责任人员的处理建议
1.孙贵生，群众，组长，负责东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修现场施工工作。未按《+12/7标高采煤作业规程》要求作业，在处理溜煤槽堵塞时未停止放水出货，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。
2.陆凤山，群众，副排长，负责安排东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修工作。未认真督促巷修作业人员严格按《+12/7标高采煤作业规程》及-53m巷道翻修措施施工，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予撤职处分。
3.庄彦荣，中共党员，队长，负责生产一区巷道翻修全面工作。未认真督促巷修作业人员严格按《+12/7标高采煤作业规程》及-53m巷道翻修措施施工，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予记大过处分。
4.孙元杰，中共党员，副区长，负责生产一区的安全工作。未认真检查东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情况，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予记大过处分。
5.史德军，中共党员，区长。负责生产一区全面工作。未认真检查东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情况，未认真督促从业人员严格按作业规程及安全措施要求作业，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予记大过处分。
6.方德鑫，中共党员，书记，负责生产一区安全教育工作。对从业人员安全思想教育不够，从业人员安全意识不强，自我保安意识差，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予警告处分。
7.武凤春，中共党员，副矿长，负责矿井生产准备工作，未认真检查东翼复采区溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情况，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予记过处分。
8.王发群，中共党员，副矿长，负责矿井机电运输管理工作。事故当班带班入井，未全面掌握当班井下的安全生产状况，未对重点部位、关键环节进行检查巡视，没有及时发现、制止违章行为，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予记过处分。
9.李永海，中共党员，矿长，负责矿井全面工作。对从业人员安全思想教育不够，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予警告处分，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十八条第(一)项的规定，建议处上一年年收入19416.97元的30%罚款，即罚款5825元。
10.丛显军，中共党员，党委书记，负责矿井安全宣传教育工作。对从业人员安全思想教育不够，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第(七)项的规定，建议给予警告处分。
对以上有关责任人员的政纪处分，由通化矿业(集团)有限责任公司落实，是中共党员的，由通化矿业(集团)有限责任公司党组织，依据有关规定给予相应的党纪处分。
(二)对地方监管部门有关人员的处理建议
1.王伟，中共党员，白山市浑江区应急管理局煤矿监察大队队长，负责浑江区煤矿安全监管执法工作。未认真检查道清煤矿作业规程落实情况，对事故的发生负有一定责任。建议移交白山市浑江区纪委监委进行处理。
2.刘伟，中共党员，白山市浑江区应急管理局副局长，分管煤矿监管、综合协调工作。对煤矿监察大队煤矿监管执法工作监督、检查不够，对事故的发生负有领导责任，建议移交白山市浑江区纪委监委进行处理。
(三)对事故责任单位的处理建议
通化矿业(集团)有限责任公司道清煤矿对从业人员的安全教育不到位，从业人员安全意识不强，自我保安意识差，未按《+12/7标高采煤作业规程》要求作业，导致事故发生，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》百一十四条款第(一)项，处罚款四十万元的行政处罚。
五、事故防范措施建议
1.矿井要认真检查安全工作情况，加强安全风险分级管控，及时消除隐患，严格执行《煤矿安全规程》、作业规程和安全技术措施，杜绝违章作业。
2.带班领导要全面掌握当班井下的安全生产状况，对重点部位、关键环节进行检查巡视，及时发现、制止违章行为。
3.矿井要加强安全教育工作。强化安全教育的针对性，提高作业人员安全意识，增强自我保安能力，杜绝类似事故发生。
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