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中煤平朔集团有限公司井工一矿“2·16”一般运输事故调查报告
2022年2月16日13时51分，中煤平朔集团有限公司井工一矿(以下简称井工一矿)井下19112安装工作面辅运巷发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失157万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织朔州市人民政府及朔州市公安局、朔州市应急管理局、朔州市总工会等部门，于2月18日成立中煤平朔集团有限公司井工一矿“2·16”一般运输事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请3名专家，并邀请朔州市监察委员会参加，对该起事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)井工一矿及上级企业基本情况
1.中煤平朔集团有限公司
中煤平朔集团有限公司(以下简称平朔集团)是中煤能源集团有限公司的下属企业，前身是1982年创建的平朔煤炭工业公司，1997年6月并入中煤能源集团公司，2008年8月注册成立中煤平朔煤业有限责任公司，2012年8月，更名为中煤平朔集团有限公司。公司配备执行董事兼党委书记和总经理各1名，经理层副职8名，内设安全监察局、生产运营管理部、工程管理部、机电管理部、节能环保部等15个部门，机关在册人数390人。所属煤矿现有3座露天矿、6座井工矿，共计生产能力8750万吨/年。
《营业执照》：证号为9114060068020299H(1-1)，有效期自2008年8月25日至2023年12月31日。
《安全生产许可证》：证号为(晋)MK安许证字〔2021〕FPSQ008YY1，有效期自2021年11月20日至2024年11月19日。
2.井工一矿
(1)矿井概况
井工一矿位于山西省朔州市平鲁区白堂乡界内，隶属于平朔集团，属中央企业，矿井在册人数为694人。矿井于2003年4月开工建设，设计生产能力为350万吨/年，2005年9月竣工投产，2006年8月核定生产能力为1000万吨/年。
矿井井田面积16.16km2，批准开采4#煤、9#煤层，低瓦斯矿井、水文地质类型为中等，各煤层自燃倾向性均为自燃，各煤层煤尘均有爆炸性。
(2)证照情况
井工一矿属证照齐全的生产矿井，持证情况为：
《营业执照》：证号为91140000MA0GTWPP05，有效期自2016年4月18日至2023年12月31日。
《采矿许可证》：证号为1000000820032，有效期自2008年3月6日至2029年5月1日。
《安全生产许可证》：证号为(晋)MK安许证字〔2021〕FPLJ012YB1，有效期自2020年8月24日至2023年8月23日。
主要负责人(矿长)潘军安全生产知识和管理能力考核合格证：证号为622427197810201615，有效期自2021年6月25日至2024年6月24日。
(3)管理机构设置及人员配备情况
井工一矿配备有7名矿级领导，包括矿长、党委书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、纪委书记，另配备4名副总工程师，设有调度室、生产技术部、地质测量部、机电管理部等安全管理职能部门。
矿井劳动组织作业形式为“三八”制，早班工作时间8时-16时，中班工作时间16时-0时，夜班工作时间0时-8时。
(4)各生产系统概况
开拓开采系统：矿井开拓方式为斜井-立井混合开拓，有主斜井、副斜井、进风立井、回风立井四个井筒。井田设有一个水平开采，主采煤层9#煤层设主水平，4#煤层设辅助水平。4#煤层于2020年已回采完毕，目前9#煤层布置“一采一备两掘”，分别为
19111综放工作面，19112备用工作面(正在安装设备)，19113辅运巷掘进工作面，19113主运巷掘进工作面。
通风系统：矿井采用中央分列抽出式通风，主斜井、副斜井、进风立井进风，回风立井回风。回风立井安装2台FBCDZ№34/2×800型主要通风机，1台工作1台备用，电机额定功率为2×800kW，转速580r/min，并配备双回路电源，矿井总回风量11000m3/min。采煤工作面采用U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
供电系统：矿井采用双回路供电，一路引自安家岭110/35kV变电站，另一路引自安太堡110/35kV变电站，副井工业广场和太西地面工业场地各设35/10kV变电所一座，电缆沿钻孔至井下中央变电所。
运输系统：矿井主运输采用胶带输送机提升，辅助运输采用防爆柴油机无轨胶轮车进行人员、设备和材料的运输。
排水系统：矿井在太西区9#煤设置主排水泵房，安装4台MD450-60×7型离心式水泵及2台MDS600-50×5型离心式水泵，四趟DN325型排水管路至地面污水处理站，处理后用于井下防尘、电机冷却、地面绿化等。
监测监控系统：采用KJ95X型煤矿安全监测监控系统。
人员定位系统：采用KJ399型人员定位监测系统。
通讯联络系统：采用KT592型矿用4G无线通讯系统，并通过NC5200C型交换机和中继信令单元融合有线通讯系统，实现强插、强拆、监听等集中管理功能。
紧急避险系统：采用永久避难硐室与移动救生舱相结合的布置方式。在9#煤辅运大巷末端布置一个永久避难硐室，可容纳100人;在采掘作业面附近布置可容纳12人/24人的移动救生舱。
压风自救系统：采用地面集中压风方式，在太西地面工业广场布置6台MM300型双螺杆空压机，两用两备两检修。
供水施救系统：在上窑区设置主、副蓄水池，通过上窑回风立井铺设的两路DN200型钢管作为井下供水水源。
(二)安装工程承包单位及上级企业基本情况
1.中煤平朔发展集团有限公司
中煤平朔发展集团有限公司(以下简称平朔发展集团)是中煤能源集团有限公司的下属企业，2006年至2015年，与平朔集团实行“一套人马、两块牌子”的运行模式，主要管理非上市资产。2016年1月1日，与平朔集团进行产业配置调整，独立运营，重点发展生产服务类非煤产业。2017年7月，正式更名为平朔工业集团有限责任公司。2020年10月，正式成立了平朔发展集团，负责能源综合服务产业的发展建设。公司配备董事长1名，总经理1名，经理层副职9名，内设安全监察局、生产技术部(节能环保部)等11个职能部门，下设25个二级单位及企业，机关在册人数80人。
《建筑业企业资质证》：矿山工程施工总承包贰级，证号为D214102398，有效期至2024年1月30日;机电工程施工总承包叁级，证号为D314102395，有效期至2026年6月22日。
《安全生产许可证》：许可范围为建筑施工，证号为(晋)JZ安许证字〔2019〕000404，有效期自2019年12月30日至2022年12月30日。
2.中煤平朔发展集团有限公司设备安装分公司
中煤平朔发展集团有限公司设备安装分公司(以下简称设备安装分公司)负责井工一矿19112工作面安装工程，隶属于平朔发展集团。公司成立于2009年8月，位于朔州市平鲁区安家岭矿区，主要业务范围是负责平朔集团各井工矿以及中煤能源集团有限公司和周边地区矿井综采工作面设备安装及调试、顺槽胶带机安装及调试、综采工作面设备回撤、顺槽胶带机回撤及其设备运输工作等。公司现有5个生产区队和8个职能部室，职工总数319人。拥有多功能特种车43台、辅助车35台、机电设备196台。现设有5个项目部，分别为内蒙的葫芦素煤矿项目部、大海则煤矿项目部，太原的小回沟项目部，井工一矿19112工作面安装工程项目部(以下简称19112安装工程项目部)、井工三矿项目部。
《营业执照》：证号为91140600MAOGTQHAOP(1-1)，有效期至2099年12月31日。
二、事故相关情况
(一)事故发生区域情况1.事故地点
事故发生在井工一矿19112安装工作面辅运巷口向内313m处的2号移变高压侧。
2.事故现场情况
19112安装工作面于2022年1月10日由设备安装分公司开始安装，截止2022年2月16日该工作面内设备、主运巷皮带、辅运巷设备列车均已安装到位，剩余工程将在3天内全部完成。
19112辅运巷从巷道口至事故发生地点外高内低。事故发生地点巷道宽为5.2m，高为3.5m,倾角6°，底板硬化并做有横向防滑槽，巷道底板湿滑。19112辅运巷左侧铺设轨道，布置有电器设备列车，左帮吊挂供水、排水、压风等管路。
位于设备列车上的2号移变高压侧向外，低压侧向内，无轨胶轮车车头向外，车尾向内，赵生春被挤压在无轨胶轮车车尾左后侧与移变高压侧之间。2号移变长约5.0m、高约2.0m、本体宽约1.55m;移变高压开关长×宽×高约为0.7m×0.7m×0.9m,下平面距平板车约为0.8m、距地面约为1.3m。(如图所示)
(二)井工一矿19112工作面安装工程情况
1.井工设备安装业务服务协议情况
2021年9月7日，平朔集团(甲方)与设备安装分公司(乙方)签订了《井工设备安装业务服务协议》(协议编号：其他项目 (2021)081)，业务服务范围包括井工一矿19112工作面安装等工程。协议期限：2021年1月1日至2021年12月31日，后经协商，安装工期递延。协议规定由平朔集团设备租赁管理中心(以下简称租赁中心)作为甲方代表，向乙方提供煤矿工作面的成套设备和胶带运输机，下达工作任务，进行考核监督，组织验收等工作;乙方提供工程施工期间人员、下井运输车辆及工具等。
上述协议附件《安全生产管理协议书》规定，甲方对乙方的安全工作实行监督、检查，对乙方的安全工作统一协调等。乙方必须建立健全切实可行的安全管理规章制度，认真组织实施，设置安全管理机构，配备专门的安全管理人员，经常进行安全检查，及时处理事故隐患，确保安全工作;乙方应加强对服务人员的安全教育和安全培训;乙方应遵守甲方的各项管理规程和有关的规章制度并接受甲方代表的安全监督管理等。
2.19112工作面安装工程前期准备情况
2022年1月5日，租赁中心组织井工一矿、设备安装分公司等单位召开了19112工作面设备安装协调会议，就19112工作面安装存在的问题及注意事项进行了沟通协调，形成了一致意见。主要内容包括：1.井工一矿19112工作面安装工期计划为2022年1月10日至2月15日;2.安装期间，井工一矿为安全管理责任主体，设备安装分公司负责安装运输期间的现场安全管理工作，做好培训，制定安全措施，严格按照操作规程作业，确保安全安装。
3.19112安装工程项目部情况
(1)前期筹备情况
设备安装分公司对井工一矿19112工作面安装工程实行项目化管理。2021年12月下旬开始由生产副总经理兼总工程师孙海民负责前期筹备组建，2022年1月5日，孙海民与综采搬运队队长冯树平沟通，让冯树平出任19112安装工程项目部经理。租赁中心召开的井工一矿19112工作面设备安装协调会后，孙海民安排安装一队技术主管张辉(主持综采回撤队工作)任项目部生产副经理，同时与冯树平沟通了其它副经理人选，并安排编写19112工作面及顺槽皮带安装工程的作业规程。
(2)管理人员任命情况
2022年1月10日，设备安装分公司召开党委会议研究决定，副总经理张世华为19112安装工程项目联系人，冯树平担任项目部经理、临时党支部书记，张辉任生产副经理，安装一队副队长白玉龙任机电副经理，综采搬运队副队长薛龙飞任安全副经理，综采回撤队技术主管元乐义任技术副经理，综采搬运队副队长郝大伟任运输副经理。对上述人员的任命文件《关于成立19112工作面安装项目部、调整小回沟2204安装等项目部组织机构的通知》 (平发设备安装人〔2022〕1号)、《关于冯树平同志任职的通知》
(平发设备安装党〔2022〕3号)于2月14日开始在分公司内部OA办公系统流转传阅，未印发纸质文件。
(3)项目部实际运行情况
《19112工作面及顺槽皮带安装作业规程》规定：本次安装设立项目部，设项目部经理、跟班副经理、班组长等管理人员，项目经理全面指挥和协调本次施工作业，各管理人员根据分工及时协调解决分管业务内和当班出现的问题;项目部经理、副经理组织召开班前会;跟班副经理、班长是当班生产、安全技术措施落实的责任人。
19112安装工程项目部与井工一矿的协调对接工作，主要是通过参加井工一矿每周一至周六的早调会以及每周一、三、五下午的生产例会和会后召开的19112工作面安装项目专题协调会完成，会议主要是冯树平参加，冯树平有其它工作时，一般由张辉参加。
项目部工作人员主要由综采搬运队、安装一队、安装二队和综采回撤队组成，各队组人员进入项目部后，冯树平安排各队按职能分工开展相关安装业务，各队副队长被安排为各班现场作业的跟班队长。项目部副经理的元乐义、郝大伟、白玉龙和薛龙飞先后于1月17日、1月18日、2月3日从外地回来后被冯树平安排为跟班队长开始上班。其它项目部人员春节前夕陆续从外地返回，春节过后，均被安排进入19112安装工程项目部工作，井下作业每班跟班队长2-4人。
(4)项目部劳动组织情况
1月9日至10日，开始施工准备，项目部有特种车司机18人，安装一队人员8人。
11日至16日，安装二队从小回沟项目部回来25人参加19112工作面安装工作。
17日至30日，综采回撤队从葫芦素项目部返回20多人后，安装一队和综采回撤队负责工作面安装，分三班作业;安装二队负责顺槽皮带安装，分中班和夜班作业;设备安装分公司机关各部门主管及以下人员负责顺槽皮带安装，早班作业。
2月3日至事故发生时，为了加快工期，设备安装分公司安排安装一队负责辅运顺槽所有设备安装，安装二队负责顺槽皮带安装，综采回撤队负责工作面完善，综采搬运队负责15t、40t、50t、55t特种车大件设备运输。
三、事故发生经过、应急处置及报告情况
(一)事故发生经过
2022年2月16日7时，设备安装分公司安装一队生产副队长
范李和机电副队长白玉龙组织召开早班班前会，白玉龙安排机电班班长赵生春带领电工赵海、李振伟和王勇等8人到19112辅运巷移变处接线;范李安排回撤班班长马辉等7人到19112辅运巷拆卸损坏的移变高压开关，同时安排生产班班长马喜带领王三军、杨杰和白锦智到19112辅运巷更换移变高压开关。
8时38分，赵生春等人开始入井，约9时19分到达19112辅运巷作业区域。
11时30分许，司机白锦智驾驶5t无轨胶轮车装载新的移变高压开关到达19112辅运巷口后，将无轨胶轮车掉头倒车行至距辅运巷口313米处，在马辉指挥下，将车辆调整至合适位置。白锦智停车后，在车身右后轮打了阻车木。马喜组织现场人员将损坏的高压开关拆运到无轨胶轮车上，将新的高压开关安装好。
损坏的高压开关被放置好后，白锦智准备驾驶载有损坏的高压开关的无轨胶轮车升井，启动车辆时，发现马达无反应，车辆启动不了，便下车步行至19112辅运巷口于13时17分向地面值班室汇报了车辆故障情况。白锦智汇报完车辆故障情况返回途中，怀疑是车辆启动气压不足导致车辆启动不了，于是沿巷寻找可用于给车辆充气的胶管准备给车充气，在距巷口约350米处寻得一根胶管，并请求附近作业的杨杰帮助将胶管拉至故障车处，两人配合将胶管连接到巷帮压风管路风源后，杨杰开启气阀，白锦智手持胶管对无轨胶轮车气包进行充气，充气过程中车辆突然向左后方滑移，有人喊：“挤住人了”，随后现场人员发现赵生春被挤在2号移变高压侧与事故车辆尾部之间，此时时间约为13时51分。正在1号移变高压侧接线的王勇，立马跑到19112辅运巷口电话处于13时53分向地面值班室报告了事故情况。
(二)事故应急处置情况
发现赵生春被挤后，现场人员赶紧合力推车，事故车辆未被推动，随后白锦智驾驶另一辆5t无轨胶轮车用车头顶推事故车辆的车尾，也未推动，于是白玉龙再次给事故车辆充气，车辆启动
后，由赵海驾驶事故车辆向前移开约10米，现场人员将赵生春抬到移变前方的平板车上，同时白锦智将事故车辆移开，让出救援通道。李振伟到19112主运巷口找到救援车辆到达事故现场，众人合力将赵生春抬到车上，由白玉龙和赵海护送升井。14时29分到达地面，14时49分到达朔州市中心医院，14时58分赵生春经抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
2022年2月16日13时51分，事故发生。
13时57分，19112安装工程项目部向设备安装分公司调度室
报告事故。
14时55分左右，井工一矿调度室向矿长潘军报告事故。
15时35分，井工一矿向朔州市应急管理局调度室报告事故。
15时50分，井工一矿向国家矿山安全监察局山西局报告事故。
四、企业安全管理情况和存在的主要问题
(一)设备安装分公司安全管理情况及存在的问题
1.安全管理情况
设备安装分公司根据各项目部的生产情况，由安全管理部负责向各项目部的作业点分别派驻安监员，派驻的安监员由安全管理部和项目部双重管理。设备安装分公司每月对各项目部开展一次安全检查、隐患排查和安全生产标准化考核，不定期开展消防安全、冬季“三防”和雨季“三防”等专项检查。设备安装分公司对19112安装工程项目部开展各种检查共3次，发现问题7条，检查的问题中无车辆安全管理方面的问题。
2.存在的问题
(1)事故车辆司机在坡道停车进行维修时违反《19112工作面及顺槽皮带安装作业规程》的规定只在右后轮打设1个阻车器，且未在车辆后方设置安全警戒标识;多工种同时交叉作业，电工班班长(死者)违章进入车辆左后方危险区，跟班队长及当班设备安装分公司安监员未能发现及制止现场违章行为，安监员去了现场不长时间便离开。
(2)事故车辆风挡玻璃碎裂(2月10日撞坏)并有1个大洞，气压表显示不正常，车辆带病运行;车辆日常检修维护、交接使用管理不严;车辆安全装备配备不全，只有1个阻车器，未配备安全警戒标识等安全装备。
(3)项目部成立时仅有项目经理和生产副经理到位，任命的其它副经理均在外地，陆续回来后又安排为跟班队长，项目后期个别副经理又调至别的项目部;项目部未召开过安全专题等会议，班前会组织不规范。
(4)设备安装分公司日常检查中未发现事故车辆带病运行等问题。2月11日之后，19112安装工程项目部仅早班有安监员，中、夜班没有安监员。对安监员的安全教育培训工作没有正常集中组织，当班安监员业务能力差，没有发现现场未设置警戒、防滑措施不可靠、车辆风挡玻璃破损等明显违章行为和问题。
(5)设备安装分公司在19112安装工程项目部部分人员没到位的情况下，仍安排启动安装工程。在分管安全工作的总经理助
理被安排负责小回沟项目部后，未及时明确其他人负责分公司安全工作，安全管理工作存在空档。
(二)井工一矿安全管理情况及存在的问题
1.安全管理情况
平朔集团对所属煤矿的安全监管实行垂直管理，由派驻的安全监察处对井工一矿进行安全监管。
井工一矿每月开展两次隐患排查工作，1月10日至2月16日19112工作面安装期间，各职能部门对19112安装工程项目部进行多次检查，共发现问题及“三违”现象43条(人次)，罚款118007元，其中车辆管理方面的“三违”现象29人次，罚款24400元。2月7日与9日召开的两次19112工作面安装专题协调会的会议纪要均要求19112安装工程项目部井下停放车辆必须打好阻车器，设好警戒标识。
2.存在问题
(1)当班安监员未认真履行职责，当班对19112工作面只巡查了1次，后去永久避难硐室待了3个小时。
(2)对外委施工队伍车辆的日常监督管理不严格，未发现事故车辆带病运行等问题。
五、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故类别为运输事故。
人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。
直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失157万元。
六、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
驾驶员对停放在湿滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未设置安全警示标识的故障车辆进行充气维修作业，致使车辆向左后方滑移，将此时违章进入车辆左后方与变压器之间的人员挤压，导
致事故发生。
2.间接原因
(1)事故车辆不完好、未配备足够的安全装备。事故车辆气压表失修，气压显示不正常，处于带病运行状态;事故车辆没有随车配备足够的阻车器等安全装备，在湿滑坡道上停车未采取安全可靠的防滑措施。
(2)19112安装工程项目部管理混乱。一是现场作业人员安全意识淡薄，现场安全管理混乱。人员自保互保意识差，多人违章作业，负责现场安全管理的跟班队长、班长对违章行为视而不见，班长自己违章;现场安监员未发现违章行为，安全监督检查流于形式。二是项目部车辆管理不严。无轨胶轮车日常使用、交接管理不严，车辆损坏不及时上报;车辆安全装备管理和使用不规范。三是项目部运行不正常。未按项目部机制运作，项目部组织机构不健全，人员配备不齐、不及时;未按《19112工作面及顺槽皮带安装作业规程》规定实行项目经理、副经理跟班制，职责
不清，责任不落实，安全管理缺失。
(3)设备安装分公司对安全管理工作不重视。一是对车辆监督管理不严。设备管理部对项目部车辆管理抽查检查不力，未发现车辆带病运行等问题。二是安全管理存在漏洞。对项目部安全管理监督检查不严，违章行为治理不力;安监员配备不足，教育培训不到位，对安监员缺乏有效管理，现场安全检查流于形式。三是对19112安装工程项目部未实施有效管理。承接项目多，人员相对不足，项目部制与队组管理制交叉运行，造成管理混乱;在项目初期机构不健全的情况下，仍安排启动安装工程，对19112安装工程项目部实际未按项目部制管理失察。
(4)井工一矿对外委工程的安全监督管理不到位，未发现事故车辆带病运行等问题，对检查发现的问题整改情况跟踪落实不力。
(二)事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任认定与处理建议
事故发生后，平朔集团于2月17日对井工一矿矿长潘军和党委书记马守峰予以免职;平朔发展集团于2月21日对设备安装分公司总经理冯宝文和党委书记王文军予以免职。
(一)建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员(13人)
19112安装工程项目部(4人)
1.白锦智，男，1978年12月出生，群众，19112安装工程项
目部无轨胶轮车司机，当班负责驾驶无轨胶轮车。违反工作要求，车辆停放在湿滑的坡道上，未在车辆后方设置警戒标识，采取的防滑措施不可靠，对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项之规定，给予警告，并处人民币壹万元(10000元)的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条一款之规定，撤销其防爆无轨胶轮装载机操作工的岗位证件(编号TM612727197812123651)。
2.白玉龙，男，1984年1月生，群众，当班19112工作面安装一队跟班队长，现场安全一责任人。违反工作要求，现场安全管理责任不落实，未发现车辆后方未设置警戒标识及防滑措施不可靠，对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务记大过处分。
3.范李，男，1973年12月出生，群众，19112安装工程项目部安装一队副队长，负责无轨胶轮车管理。对车辆管理不严，事故车辆带病运行，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入50%的罚款，计人民币玖万玖仟壹佰伍拾柒元柒角柒分(99157.77元)。
4.冯树平，男，1973年6月生，中共党员，19112安装工程项目部经理、临时党支部书记，设备安装分公司综采搬运队队长、
党支部委员，负责19112安装工程项目部全面工作。违反工作纪律，未认真履行职责，19112安装工程项目部工作管理混乱，未按项目部制管理，违反作业规程规定安排跟班工作，对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条一款之规定，给予党内严重警告处分;依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务记过处分。
设备安装分公司(5人)
5.孙德胜，男，1974年06月出生，群众，19112安装工程项目部当班安监员，负责当班19112工作面动态巡检工作。现场安全检查不到位，去了现场不长时间便离开，未发现车辆后方没有设置警戒标识、车辆风挡玻璃破损等明显违章行为和问题，对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条一款之规定，撤销其特种作业操作证(编号TM142128197406118516)。
6.王辉杰，男，1986年03月出生，群众，设备安装分公司设备管理部设备管理员，负责车辆抽查检查工作。对项目部车辆抽查检查工作力度不够，未按规定抽检车辆，未发现车辆带病运行问题，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条
第(一)项之规定，给予警告，并处人民币壹万元(10000元)的罚款。
7.牛开旺，男，1978年10月生，中共党员，设备安装分公司安全管理部主管，负责安全管理部全面工作。违反工作纪律，未认真履行职责，对安监员的教育培训不到位，对19112安装工程项目部安监员缺乏有效管理;未为19112安装工程项目部配备足够的安监员，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条一款之规定，给予党内警告处分;依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务警告处分。
8.徐志斌，男，1979年12月生，中共党员，设备安装分公司设备管理部主管兼党群办主任，负责设备管理部全面工作。违反工作纪律，未认真履行职责，对车辆抽查检查工作督促不力，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条一款之规定，给予党内警告处分;依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务警告处分。
9.张世华，男，1981年8月生，中共党员，设备安装分公司党委委员、副总经理，19112安装工程项目联系人，分管设备管理部和综采搬运队。违反工作纪律，未认真履行职责，对19112安装工程项目部的工作管理混乱、未按项目部制管理的情况失察，对车辆管理工作检点不够，对本起事故的发生负主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一一款之规定，给予党内警告处分。
井工一矿(4人)
10.宋波，男，1981年11月出生，群众，井工一矿19112工作面当班安监员，负责19112工作面动态巡查工作。违反工作要求，未认真履行安全检查职责，动态巡查不力，对19112安装工作面只巡查了1次就去永久避难硐室待了3个小时，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务警告处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条一款之规定，撤销其特种作业操作证(编号TM140602198111119032)。
11.朱金宽，男，1988年04月出生，群众，井工一矿设备管理部设备运行考核员，负责车辆的抽查检查工作。违反工作要求，对外委安装工程车辆抽查检查工作力度不够，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务警告处分。
12.刘辉，男，1971年12月生，中共党员，驻井工一矿安全监察处主管，负责对井工一矿的安全监督检查工作。违反工作纪
律，未认真履行职责，对现场安监员责任落实监督不到位，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(二)项之规定，对刘辉进行诫勉谈话。
13.孙吉续，男，1984年3月生，中共党员，井工一矿设备管理部部长，负责设备管理部全面工作。违反工作纪律，未认真履行职责，对车辆抽查检查工作督促不力，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(二)项之规定，对孙吉续进行诫勉谈话。
(二)对事故责任单位处理建议
1.19112安装工程项目部发生一起一般责任事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第(一)项之规定，建议对设备安装分公司处人民币壹佰万元(1000000元)的罚款。
2.井工一矿发生一起一般责任事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第(一)项之规定，建议对井工一矿处人民币壹佰万元(1000000元)的罚款。
八、防范措施和整改建议
一是树牢红线底线意识，狠抓安全责任落实。井工一矿和设备安装分公司要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立红线意识和底线思维,进一步完善安全生产规章制度，不断健全安全生产责任制，狠抓责任落实，把安全生产责任层层落实到区队、班组和每一个生产环节、每一个工作岗位。要切实加强现场安全管理，特别是要在井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设视频监控，推动从业人员“上标准岗、干标准活”，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为，确保矿山安全生产。
二是加大隐患排查治理力度，确保隐患治理到位。井工一矿要进一步加强对外委施工队伍的管控，矿领导及相关业务部门要将外委项目作为重点检查对象，加大对外委施工项目等重点作业场所的监督检查力度，对发现的安全隐患要督促外委项目部及时整改。要对外委施工项目等重点工程、重点工作，进一步加强风险分析研判，并安排到位、及时督促，确保各项安全保障措施落到实处。设备安装分公司及其项目部要加大隐患排查治理力度，强化现场安全管控，确保安全隐患治理到位，坚决做到隐患整治“零漏洞”，筑牢安全防线。
三是加强车辆安全管理，保证车辆安全运行。设备安装分公司要进一步加强车辆安全管理，不断完善井下车辆台账，做到“一车一档”，并配齐配全车辆安全装备。要强化包机责任制落实，从车辆管理使用、检修维护等方面切实加强车辆安全管理，确保车辆完好，对不完好车辆，坚决做到严禁入井。
四是加大安全教育培训力度，强化自主保安意识。要进一步强化从业人员的素质提升，提高一线从业人员和高危岗位人员反“三违”、自保互保意识及安全风险辨识能力。针对性开展事故警示教育，通过视频培训、现场教育、现身说法等活动提高从业人员的安全意识，不断增强从业人员岗位安全的自觉性，坚决杜绝人的不安全行为。
五是理顺项目管理机制，实现规范化管理。设备安装分公司要理顺项目部制和队组制的管理模式，设立的项目部要严格按照项目部制管理，加强对项目部的全面管控，消除安全管理漏洞，督促项目部建立完善管理制度，健全组织机构，配齐配强管理人员，切实规范劳动组织。
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