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2022年9月24日15时29分，安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿(以下简称祁东煤矿)在921采煤工作面下出口处理钻底的巷道超前支护液压支架[1](以下称为单元式支架)时发生事故，1名作业人员被倾倒的单元式支架挤压，后经抢救无效死亡，直接经济损失154.8万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年9月26日，国家矿山安全监察局安徽局组织安徽省能源局、宿州市应急局、宿州市公安局、淮北市总工会[2]成立祁东煤矿“9·24”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宿州市纪委监委派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)祁东煤矿概况
祁东煤矿位于安徽省宿州市埇桥区大泽乡镇境内。矿井于1997年10月开工建设，2002年5月正式投产，2020年核定生产能力180万吨/年。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为复杂型，通风方式为混合式，通风方法为抽出式，主采61、71、82和9煤层。2022年8月底剩余可采储量13332万吨。
矿井采用立井、主要石门及大巷开拓方式，现有主井、副井、东风井、南风井、南副井5个井筒。矿井设计划分为两个水平，一水平标高为-600m，二水平标高为-800m(正在开拓)。矿井目前生产采区有二采区、三采区，开拓采区为Ⅱ三采区。二采区主采8、9煤层，上方8煤层已全部回采结束，下方9煤层布置4个块段，其中922、923、924工作面已回采结束，921综采工作面为最后一个块段。921工作面回采结束后二采区封闭。
2022年计划产量为150万吨，截至8月底完成产量84.7万吨。矿井在册职工2359人，井下采用“三八”制生产作业方式。
矿井配备了矿长、党委书记、总工程师、机电副矿长、采煤副矿长、安全副矿长等安全生产管理人员，设置了调度所、安监处、运输区、采煤一区等安全生产管理机构。建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
(三)事故地点概况
921工作面为综合机械化采煤工作面，工作面设计可采长度412m，倾斜长度71～79m。煤层厚度1.3～4.6m，平均3.5m，煤层倾角7°～16°，平均12°。工作面于2022年7月开始回采，事故发生时，工作面剩余走向长度227m。
921工作面机巷为梯形断面，采用锚网梁索支护，设计净宽4.8m,净高3.15m。工作面下出口使用单元式支架、单体液压支柱配合长钢梁进行超前加强支护。工作面下出口向外30m范围内使用双排单元式支架加强支护，支架中心距2.5m，排间距0.95m。
单元式支架型号为ZQ4000/20.6/45，采用双立柱结构，支撑高度2.06m～4.5m,底座宽度934mm,重量4.4t。双排挑棚采用DW-35型单体液压支柱配合自制长钢梁(U型钢，L=3.2m)挂铰接顶梁(L=1m)进行支护，沿机巷走向布置于单元式支架和工作面回采支架之间，一梁三柱，铰接顶梁一梁两柱，错梁齐柱，长度4.2m。
机巷巷道内布置1部DQD-20型气动单轨吊用于物料运输和单元式支架挪移等工作。《921工作面回采作业规程》规定，单元式支架挪移施工流程为落架、吊运、就位，先将单元式支架下落约200mm，然后将气动单轨吊2部风动葫芦钩头挂设在单元式支架中部的专用起吊点上，将风动葫芦稍张紧后摘除单元式支架防倒链。对单元式支架挪移通道进行卧底，确保单轨吊起吊梁至底板高度不小于2.2m。施工前，在作业现场前后10m范围内设置警戒网，禁止人员通过或停留。
二、事故经过、报告及应急处置救援情况
(一)事故经过
2022年9月24日中班，采煤一区生产一队出勤32人，队长为张端青。副区长陈芝毓值班，许长金为当班跟班队长。班前会安排当班921采煤工作面主要从事回采、单元式支架挪移等工作，采煤工王利、李东风负责工作面下出口单元式支架挪移工作，副队长徐展峰为工作面下出口、机巷现场作业负责人。
14时46分，王利、李东风到达井下作业地点，发现工作面下出口巷道底板松软，待挪移的单元式支架底座钻底0.6～0.7m。2人使用2根单体液压支柱固定、顶住单元式支架顶梁前后端，远距离给单元式支架立柱有杆腔供液将底座从巷道底板中拉出，并向底座下方充填煤矸等物料。充填完成后，2人操作操纵阀给单元式支架立柱无杆腔供液将底座落在充填后的巷道底板上。然后2人拆除连接顶梁和巷道顶部锚杆的防倒链，卸载2根单体液压支柱。卸载过程中，2人发现靠前端的单体液压支柱出现卡阻、活柱无法降落，李东风采用敲击缸体的方法进行处理未能奏效。
15时28分，巡查的许长金由机巷越过警戒网至2人作业地点，并询问2人作业情况。得知支撑单元式支架前端的单体液压支柱出现卡阻正在处理并提醒其不要进入作业区域。15时29分，许长金让李东风继续敲击前端单体液压支柱缸体，然后自己站在单体液压支柱挑棚与单元式支架之间，用左脚蹬踏插在后端单体液压支柱卸载阀上的钢钎进行卸载，单元式支架突然失稳、倾倒，许长金被挤压在单元式支架顶梁和单体液压支柱之间。
(二)事故报告经过
15时38分，当班安全检查员李志强向矿调度报告事故情况;15时40分，矿调度人员向矿值班人员陈廷学报告;17时52分，许长金经抢救无效死亡;17时08分，祁东煤矿向宿州市应急管理局报告;17时10分，祁东煤矿向国家矿山安全监察局安徽局报告。
(三)应急处置和抢险救援情况
事故发生后，王利、李东风等现场作业人员立即开展救援工作，徐展峰赶到现场发现许长金眼睛闭着，喊话没有回应。16时35分，许长金被运至地面。17时08分，许长金被送至皖北煤电集团总医院救治。
三、事故勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于921采煤工作面下出口处。下出口有积水、淤煤，底板松软，单元式支架和单体液压支柱钻底超过500mm。
2.921事故地点单元式支架位于工作面老塘侧(最里侧)，沿机巷走向布置，型号为ZQ4000/20.6/45，顶梁倾斜倒向工作面风巷方向、压在双向挑棚单体液压支柱上，顶梁下方距工作面刮板输送机过桥0.3m，旁边有1根钢钎、长1.3m，顶梁后端距采空区600mm。
3.倾倒的单元式支架原前后端位置巷道底板上各立有1根单体液压支柱，后端单体液压支柱完全卸载，前端单体液压支柱未完全卸载。
4.事故单元式支架以外，工作面机巷使用2排单元式支架加强支护，排间距0.95m;巷道布置有1部DQD-20型气动单轨吊，单轨吊轨道终端位于事故单元式支架上方。(见附图)。
(二)事故技术分析
1.921采煤工作面下出口巷道底板松软，导致单元式支架钻底超过500mm。
2.当班负责挪移单元式支架的人员使用2根单体液压支柱将顶梁固定、顶住，采用液压系统先后向单元式支架立柱有杆腔、无杆腔供液的办法将底座从底板中拉出、回落。
3.底座回落前，挪移人员用现场的煤、矸石将底座下方的空间进行充填，充填不实影响单元式支架稳定。
4.固定单元式支架顶梁的单体液压支柱卸载前，作业人员已将单元式支架防倒链拆除。
5.固定单元式支架顶梁的单体液压支柱卡阻、未能正常卸载。
6.事故现场工业视频监控画面显示，许长金面向工作面老空区方向左脚有蹬踏动作，随后单元式支架瞬间倾倒，将许长金挤压在单元式支架顶梁和单体液压支柱之间。
7.皖北煤电集团总医院出具的许长金急诊病历描述：胸廓畸形、塌陷，……胸部多发骨质骨折;两侧第1-2胸肋关节脱位……;死亡医学证明书中许长金死亡原因为张力性气胸、心包填塞……。
通过以上分析，调查组认定，单元式支架未挂防倒链、底座下方底板充填不实，许长金站在危险区域且作业方式不当，导致单元式支架失稳、倾倒，许长金被挤压在单元式支架顶梁和单体液压支柱之间致死。
(三)事故类型
经分析认定，该起事故为其他事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接经济损失154.8万元(不含事故罚款)。
五、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
许长金在单元式支架己拆除防倒链的情况下，卸载顶住单元式支架的单体液压支柱，单元式支架失稳、倾倒，被挤压在单元式支架顶梁和单体液压支柱之间致死。
2.间接原因
(1)安全风险辨识和隐患排查治理不到位。对单元式支架在钻底严重情况下，降、升过程存在的安全风险辨识不够;对921采煤工作面下出口巷道积水、底板松软存在的安全隐患没有消除;事故当班未开展现场半小时交接班隐患排查。
(2)安全技术管理不到位。《921工作面回采作业规程》中未明确单元式支架钻底严重情况下挪移作业的流程和方法;对单元式支架挪移就位作业流程中防倒链的使用未做出具体要求;缺少单体液压支柱卡阻故障的处理措施。
(3)现场安全管理不到位。当班队长未对单元式支架挪移作业安全条件进行检查确认;当班安全检查员未对现场作业的安全状况进行监督检查。
(4)职工安全教育不到位。操作人员违章提前拆除单元式支架防倒链;非操作人员违章进入警戒区域、违章参与单元式支架挪移作业且站位不当;现场作业人员未有效制止违章行为。
(二)事故性质
经调查认定，该起事故为责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.许长金，采煤一区跟班队长。安全意识不强，违章进入警戒范围，在单元式支架未挂防倒链、底座下方充填不实的情况下，站在危险区域违规对固定顶梁的单体液压支柱进行卸载作业，被失稳倾倒的单元式支架挤压致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2.王利、李东风，采煤一区职工，当班负责921采煤工作面下出口单元式支架挪移作业，提前摘除单元式支架防倒链;互保联保不到位，未能有效制止他人违章作业行为，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百零七条[3]规定，建议祁东煤矿依照有关规章制度给予处分。
3.张端青，采煤一区生产一队队长。事故当班安全生产责任人，未按祁东煤矿安全管理制度要求开展现场半小时交接班隐患排查，现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百零七条规定，建议祁东煤矿依照有关规章制度给予处分。
4.陈芝毓，采煤一区副区长，负责本单位安全技术管理工作，安全技术管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[4]规定，建议给予记大过处分。
5.秦效忠，中共党员，采煤一区党支部书记，负责组织实施本单位职工安全生产教育培训，职工安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条[5]规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
6.薛玉峰，采煤一区区长，负责本单位安全生产管理工作，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
7.李志强，当班安全检查员，对921采煤工作面下出口挪移单元式支架监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百零七条规定，建议祁东煤矿依照有关规章制度给予处分。
8.荆晓东，中共党员，采煤副总工程师，负责矿井采煤技术管理工作。安全技术管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
9.李永，中共党员，采煤副矿长，负责矿井采煤系统安全生产管理工作。安全风险辨识和隐患排查治理不到位，安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
10.顾晓闯，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全监督检查工作。安全监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
11.王建中，中共党员，祁东煤矿党委副书记(主持工作)，负责矿井职工教育培训工作。职工安全教育培训不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
12.陈廷学，中共党员，祁东煤矿矿长，安全生产一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[7]规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
建议对陈芝毓、薛玉峰、荆晓东、李永、顾晓闯、陈廷学等6名同志依据《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
(二)对责任单位的处理建议
祁东煤矿安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第(一)项[8]规定，建议处90万元罚款。
七、事故防范和整改措施
(一)加强现场安全管理。加强现场施工安全确认，严格遵守作业规程，确保单元式支架挪移时操作规范;对关键环节、关键工序，要通过视频或安排科区以上领导现场进行全过程监督，发现违章违规作业，要立即制止;对正在使用的单元式支架进行评估，要落实支架降、升、移、支全过程防倒措施。
(二)加强安全技术管理。提升规程措施编制质量，提高内容的针对性和可操作性。对作业现场施工环境、条件、工艺等发生变化，现有安全技术措施不能满足施工安全需要的，要停止作业，分析研判，制定针对性的安全技术措施后方可恢复。
(三)扎实开展安全风险辨识和隐患排查治理工作。提高从业人员安全风险辨识能力，全方位、全过程辨识设备设施、作业环境、人员行为等方面存在的安全风险。制定符合实际的隐患排查治理清单，明确和细化隐患排查的事项，逐一分解落实责任。切实排查和消除单元式支架使用过程中存在的风险和隐患。
(四)进一步提升职工安全教育效果。提高安全生产教育和培训工作质量，切实提升职工尤其是班队长的安全生产教育和培训效果，进一步增强职工安全意识，杜绝违章指挥、违章作业行为，提高职工自保互保能力。
祁东煤矿“9·24”其他事故调查组 2022年10月12日
附图1：事故现场示意图
附图2：事故现场照片
[1]巷道超前支护液压支架为产品煤矿安全标志证书中载明的产品名称，煤矿生产实际中称为“单元式支架”。
[2]祁东煤矿工会管辖权属淮北市总工会。
[3]《中华人民共和国安全生产法》一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;……。
[4]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：……(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[5]《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;……。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;……。
[8]《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;……。
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