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2020年9月15日0时21分，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司胜利煤矿(以下简称胜利煤矿)发生一起水害事故，事故造成1人死亡、1人重伤(伤亡人员名单见附件1)，事故直接经济损失112.5万元(详见胜利煤矿“9.15”事故直接经济损失说明)。
接到事故报告后，内蒙古煤矿安全监察局呼伦贝尔监察分局 (以下简称呼伦贝尔煤监分局)向内蒙古煤矿安全监察局报告了事故情况，同时由副局长兼总工程师带队赶赴事故现场。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，呼伦贝尔煤监分局会同呼伦贝尔市应急管理局、呼伦贝尔市纪律检查委员会呼伦贝尔市监察委员会、呼伦贝尔市总工会、牙克石市人民政府、牙克石市应急管理局、牙克石市公安局治安大队、煤田派出所等有关部门依法组成事故调查组(人员名单见附件2)，并聘请内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区一煤矿两名防治水专家，开展事故调查工作。
事故现场调查工作历时5天，事故调查组先后调查询问有关人员27人次，收集各类资料37份，事故现场勘察4次，召开事故分析会6次。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过查阅资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，对事故原因、责任进行了分析，对事故责任人提出了处理建议，对事故责任单位提出了处理建议及防范整改措施;两名防治水专家出具了《五九煤炭集团胜利煤矿“9.15”事故技术分析报告》。现将调查结果报告如下：
一、事故单位概况
(一)五九煤炭(集团)有限责任公司概况
内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司为股份制公司，其中新大洲占股51%，枣庄矿业(集团)有限责任公司占49%。公司内设总经理、副总经理、总工程师及安全监察部、生产技术部、机电部等安全生产管理人员及机构;下设胜利煤矿、牙星分公司等四个二级单位，由安全监察部负责二级单位的日常监督检查工作，公司总经理、安全副总经理、总工程师负责各自分管领域的安全生产工作。
(二)矿井概况
胜利煤矿设计生产能力为120万吨/年，位于牙克石市东北约60km。该矿为正常生产的低瓦斯矿井，开采煤种为长焰煤，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸性。采煤工艺为综合机械化开采，采煤方法为走向长壁后退式采煤法，顶板管理方法为全部垮落法。现开采煤层为14#煤层，布置有14101综采工作面和14106备采工作面;主运输系统采用带式输送机运输，矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。矿井供电为双回路供电，六大系统完备。
该矿水文地质类型为中等，依据《五九煤田胜利煤矿水文地质补充勘探报告》(109地质队、2009年10月)，地层中赋存第四系砂砾石孔隙承压水层、下白垩煤系孔隙含水层，第四系砂砾石孔隙承压水层富水性好，下白垩煤系孔隙含水层富水性中等。
矿井现有从业职工717人，设有综采工区等8个区队，综采工区下设综采一队、二队、三队、四队、机电班、运料班。
(三)煤矿证照及安全管理机构概况
胜利煤矿证照齐全有效，安全生产许可证有效期为2019年6月30日至2022年6月29日，采矿许可证有效期为2016年4月8日至2043年9月12日。该矿五职矿长齐全，均取得了与职位相符的安全生产知识和管理能力考核合格证。
该矿成立了安全生产委员会，下设专职安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员及安全检查员共36人。
(四)事故地点概况
事故发生在14101综采工作面刮板输送机机尾128#、129#液压支架附近。
1.工作面位置
工作面位于一采区东翼北部、F11断层的南部，工作面设计回采走向长度2170m、倾向宽度189m，事故发生时工作面距离设计停采线119.3m，距地表深约22m。
2.工作面煤层情况
工作面煤层平均煤厚2.20m。煤层结构简单，含1~2层夹矸，夹矸厚度为0.20~0.50m。事故发生时工作面煤层厚度3.55m。
3.工作面顶板岩层情况
根据距离工作面位置近钻孔K3-2柱状图，工作面煤层顶板由下往上依次为15.9m的泥岩、夹薄层粗砂岩，7.70m的含砂砾石层，1.30m的地表腐殖土。
4.事故发生地点附近地质构造情况
事故发生地点前方4m为F14101-5正断层，走向近南北、倾向西、倾角87°、落差5.60~6.30m，该断层在工作面与轨道顺槽交叉点位置有派生的小断层，走向近南北、倾向西、落差0.30m，向工作面内延伸。
5.工作面水文地质情况
工作面掘进、回采期间有淋水现象，现工作面110#~131#液压支架间顶板淋水、淋水量约8m3/h，轨道顺槽在轨道顺槽与工作面交叉点往外10m地段顶板淋水，淋水量约2m3/h。 工作面综采设备情况 14101综采工作面采用ZY5200/14/32型两柱掩护式液压支架，MG250/600-AWD2型采煤机，SGZ764/630型刮板输送机。
(五)事故发生前政府及主管部门安全监管情况
胜利煤矿按照职责分工由牙克石市应急管理局承担日常安全监管职责。牙克石市应急管理局按照在牙克石市政府法制办备案的检查计划开展了定期检查工作，并聘用驻矿安监员进行日常监督检查。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故发生前井下工作面及采空区上部地表积水情况
2020年9月6日中班，14101综采工作面130#液压支架底板来水，水色发浑，尾部顶板淋水，水量逐渐变大，刮板输送机机头附近30#液压支架架脚处出水，工作面停产撤人，此时14101综采工作面距F14101-5断层约9m。
进入八月份以来，受台风等极端气候影响，牙克石地区大气降水丰富。9月6日，经地表巡查，发现14101综采工作面及采空区上部洼地地表出现2万立方米左右的积水。
9月7日，胜利煤矿矿长向五九集团公司相关领导进行了汇报，同时安排工人挖沟疏排地表积水。9月8日，五九集团公司召开总经理办公会议，公司及胜利煤矿有关人员参会，专题研究14101综采工作面采空区的地表积水问题，提出处理措施，要求胜利煤矿立即停止生产，全力开展疏排水工作;待采空区积水对井下开采不构成威胁时，方可组织该工作面正常生产。9月9日中班，该工作面采空区的地表积水疏干完毕，矿长黄浩在井下安排14101综采工作面恢复生产。
(二)事故发生及抢救经过
2020年9月14日15时15分许，综采工区二队队长唐维忠带领当班22名作业人员到达14101综采工作面。由于工作面中部地势较低，采空区来水汇集，作业人员先进行排水作业，为出煤做好准备。16时50分，14101综采工作面129#液压支架顶板悬空约4m，128#、129#液压支架间空隙掉落矸石，现场工人用背板进行了处理。20时整工作面积水排完，开始出煤。此时，采煤机组停留在距刮板输送机机尾15m的位置。将这15m煤壁割完后，工人开始“推溜移架”作业。
22时52分，唐维忠向调度室值班调度员于广新汇报，129#、130#液压支架架前顶板来水，淋水较大，该处的液压支架和刮板输送机机尾未能进行移设，水面逐渐漫上刮板输送机，现场采煤作业停止。于广新立即向矿长黄浩、生产副矿长胡宏汇报，胡宏随即叫上地测防治水副总工程师刘友奎下井赶往现场查看情况。
23时02分，唐维忠向于广新汇报现场淋水加大，水直接浇在刮板输送机上，无法生产。黄浩要求找个铁皮挡上，让采煤机在工作面中段割煤，正常出煤。于是工人用彩钢瓦将水导入轨道顺槽，用风泵排出。
23时20分，胡宏、刘友奎到达现场，询问现场人员水量变化情况，对出水情况进行观察。23时48分，刘友奎向调度室进行汇报，129#、130#液压支架上方出水，水量大约为30立方米/小时，颜色由乳白色逐渐变黄且浓度逐渐变大。黄浩根据刘友奎汇报的情况判断应该是裂隙水，水量不大，要求继续出煤。于是胡宏让唐维忠去把因即将到下班时间且工作面生产条件不好已离开工作面的工人叫回。胡宏看到128#、129#液压支架护帮板未紧贴煤壁，担心架前漏顶，于是要求副队长宋军下令让液压支架工程云江操作128#、129#液压支架，使护帮板贴紧煤壁。
15日0时21分，程云江刚移完129#液压支架，128#及129#液压支架架前顶板及煤壁垮落，溃出大量水和泥沙，现场人员立即撤离。撤退过程中采煤机司机梁洪军被液压支架底脚绊倒被溃出物掩埋，导致事故发生。
溃出物波及范围为124#至129#液压支架，124#至131#液压支架范围内除梁洪军外还有7人，其中宋军躲在127#、128#液压支架架间，未被波及;程云江在移完128#液压支架发现出现险情后躲入轨道顺槽未被波及;赵庆蒙、崔振君、唐维忠、徐艳杰、胡宏5人身体不同程度被溃出物掩埋，经救援人员全力抢救脱险。
随后，涉险人员及梁洪军被五九公司应急救援车辆送往牙克石医院救治。3时45分，梁洪军被医生确认无生命体征，宣布死亡;伤者唐维忠送往医院检查，检查初步结果为肋骨骨折。
本次救援行动经救援人员及时全力抢救，使得遇险人员迅速脱困，值得肯定，但在救援过程中也存在一定的安全风险，有灾害进一步扩大的可能。
(三)当班领导带班情况
9月14日中班带班领导为安全副总工程师刘国良，当班15时15分入井，与上一个班的带班领导胡宏交接班后，15时40分到达14101综采工作面刮板输送机机尾处，此时该处淋水不大。17时至20时，到14107运输顺槽掘进工作面、14107轨道顺槽掘进工作面和准备试运转的14106备采工作面进行检查。21时准备通过采区变电所到14101综采工作面检查时发现地上有血，经询问后得知14107运输顺槽掘进工作面1人手部受伤已送往地面，于是返回14107运输顺槽掘进工作面询问工伤情况。23时许到14101综采工作面刮板输送机机尾处。23时20分，胡宏和刘友奎到达现场后让刘国良下班升井。23时40分，刘国良与下一个班的带班领导副总工程师任吉军在127#液压支架附近进行交接班后升井下班。任吉军在刮板输送机机尾处协助胡宏处理淋水。
三、事故现场勘察及技术分析
(一)事故现场勘查
经现场勘查测量，事故发生在14101综采工作面刮板输送机机尾处。
水和泥沙在128#液压支架前端护帮板与煤壁之间溃出，护帮板与煤壁间距约为0.4~0.5m，溃出物波及范围为124#至129#液压支架。溃出物为含水的煤、砾石、泥沙混合物，形状为不规则梯形体，溃出物长约7.5m，高点高约1.4m，低点高约0.4m，
宽度约为2.5m，经计算溃出物体积约为17m3。
事故现场示意图如下：
(二)事故技术分析
1.14101综采工作面煤层顶板的粗砂、细砾、粗砾、粗砂岩石块等岩层为第四系地层，该岩层孔隙富含水，并接受地表大气降水补给，14101综采工作面顶板与轨道顺槽巷道顶板总淋水量约10m3/h。
2.14101综采工作面煤层埋藏较浅，工作面煤层顶板岩层多为第四系富含水地层，工作面回采前及回采过程中，未在丰水期 (雨季)对工作面煤层顶板第四系富含水岩层进行超前探放水，未对断层带的导水性进行探查。
3.事故发生时，14101综采工作面距离F14101-5断层(倾角87°，落差5.60~6.30m)4.0m，该断层在工作面与轨道顺槽交叉点又有派生的小断层(走向近南北、倾向西、落差0.30m)，向工作面内延伸。断层两盘煤层顶板岩层胶结性差、较松散。
4.事故发生前，129#、130#液压支架顶板有掉顶现象，空顶高度3m到5m。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
生产副矿长胡宏在14101综采工作面刮板输送机机尾处128#、129#液压支架顶板出现淋水异常增大、水色变浑等透水征兆时，应急处置不当，违章指挥工人推溜移架作业，扰动了工作面已破碎的顶板，泥沙混合物在水流冲击下溃出，导致事故发生。
(二)间接原因
1.煤矿重生产、轻安全，在工作面出现淋水加大、裂隙渗水、水色发浑等透水征兆时，未按《煤矿安全规程》第二百八十八条的规定，立即停止作业，撤出所有受水患威胁地点的人员;未严格执行五九集团公司专题办公会议会议纪要中“胜利煤矿待采空区积水对井下开采不构成威胁时，方可组织14101工作面正常生产”，擅自恢复14101综采工作面生产。
2.防治水技术管理存在漏洞。未按《煤矿安全规程》第三百一十七条第二款第(二)项的规定，在工作面接近导水断层时，及时停止作业，确定探水线，实施超前探放水;未按《14101综采工作面过断层安全技术措施》3、防治水措施第(2)、(4)项的要求，在工作面出现淋水异常和突水征兆时，停止生产作业，探明水源及水量并进行处理;在采空区上部地表积水疏干后，对渗入地下的水量估计不足，盲目擅自恢复生产。
3.未严格执行顶板管理制度。根据129#液压支架矿压监测历史工作阻力曲线，9月13日23时至9月14日16时，129#液压支架工作阻力持续17小时处于3Mpa，远低于下限报警值16.7Mpa，此处长时间空顶，违反了《煤矿安全规程》一百一十四条第(四)项及该矿制定的《14101综采工作面过断层安全技术措施》中顶板防控措施第(2)项的规定;在移设129#液压支架过程中，违反该矿制定的《采煤工作面作业规程》第三节顶板管理第(11)项的规定，未清空129#液压支架5m范围内的人员。
(三)事故性质
根据以上事故原因分析，认定这是一起安全生产责任事故。
四、责任认定和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.程云江，群众，胜利煤矿综采工区二队支架工，当班负责操作液压支架进行移架作业。违反该矿制定的《采煤工作面作业规程》第三节顶板管理第(11)项的规定，移架作业前未确认其他人员撤离到5m范围以外，对事故的发生负有直接责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议罚款人民币伍仟元整(￥5000.00)。 唐维忠，群众，胜利煤矿综采工区二队队长，负责本队的安全生产管理工作，是本队安全生产的一责任人。未认真执行《岗位安全生产责任制》中“当工作面出现灾害预兆，及时组织人员迅速、有序的撤离”的规定，当工作面出现淋水加大、裂隙渗水、水色发浑等透水征兆时，未及时组织停产撤人，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议罚款人民币叁仟柒佰元整 (￥3700.00)。 3.裴继宗，群众，胜利煤矿回采安全员，对管辖范围内的安全管理、人的行为、现场的作业情况负安全监督直接责任。未认真执行《岗位安全生产责任制》中“发现重大问题危机人身安全时，负责立即下令停止作业撤出人员”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项⑦的规定，建议罚款人民币叁仟柒佰元整 (￥3700.00)。
4.刘友奎，中共党员，胜利煤矿地测防治水副总工程师,对地测防治水负技术管理责任。未按照《煤矿安全规程》第二百八十二条的规定，执行“有疑必探”的防治水原则;未认真执行《岗位安全生产责任制》中“及时检查施工现场的情况，及时进行防治水工作，发现问题及时解决”的规定;未认真执行《岗位安全生产责任制》中“入井检查时发现违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为要及时制止和纠正”的规定;未按《煤矿安全规程》第三百一十七条第二款第(二)项的规定，接近导水断层时未要求现场停止作业进行超前探放水，对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币柒仟叁佰元整(￥7300.00)。
5.李忠路，中共党员，胜利煤矿总工程师，是该矿安全生产技术一责任人，对采掘技术、一通三防、地测防治水等技术管理工作负责。对于《采煤工作面作业规程》和《14101综采工作面过断层安全技术措施》贯彻执行的监督落实不到位;未按照《煤矿安全规程》第二百八十二条的规定，监督落实“有疑必探”的防治水原则;未按《煤矿安全规程》第三百一十七条第二款第(二)项的规定，当工作面接近导水断层时督促现场停止作业确定探水线实施超前探放水，对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑨的规定，给予降级处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币柒仟叁佰元整(￥7300.00)。
6.贾子臣，中共党员，胜利煤矿安全副矿长，负责全矿安全生产监督管理工作。对该矿《采煤工作面作业规程》和《14101综采工作面过断层安全技术措施》贯彻执行的监督不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项⑦的规定，建议处罚款人民币陆仟元整(￥6000.00)。
7.胡宏，中共党员，胜利煤矿生产副矿长，负责采掘专业、调度专业的安全生产工作，事故发生前到达现场指挥工人作业。重生产、轻安全，未按照《煤矿安全规程》第二百八十八条的规定，当工作面出现淋水加大、裂隙渗水、水色发浑等透水征兆时未下达停产撤人指令，应急处置不当，违章指挥工人进行推溜移架作业，对事故的发生负直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条一款的规定，建议移交公安机关依法立案处理。
8.黄浩，中共党员，胜利煤矿矿长，是本矿安全生产工作一责任人，对本矿安全生产工作全面负责。安全生产红线意识不强，重生产、轻安全。督促、检查本单位的安全生产工作不利，当工作面出现淋水加大、裂隙渗水、水色发浑等透水征兆时，未及时下达停产撤人指令，消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要领导责任。因涉嫌重大责任事故罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条一款的规定，建议移交公安机关依法立案处理。
9.刘浩良，中共党员，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司安监部部长，负责监督检查各二级单位贯彻落实国家、上级部门下发法律法规、规章制度、标准规范等文件指令和集团公司下发各项安全管理规定的执行落实情况。对胜利煤矿采煤工作面过断层、地面采空区积水特殊时段安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议罚款人民币叁仟柒佰元整(￥3700.00)。
10.刘长松，中共党员，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司安全副总经理，负责研究分析安全生产情况，安排落实安全生产工作并对煤矿生产中的安全问题提出解决意见。对胜利煤矿采煤工作面过断层、地面采空区积水特殊时段安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项⑦的规定，建议罚款人民币叁仟柒佰元整(￥3700.00)。
11.孙厚涛，中共党员，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司总工程师，负责集团公司安全技术管理、“一通三防”、水文地测、防治水工作。对胜利煤矿采煤工作面过断层、地面采空区积水特殊时段重视程度不够;未认真执行《岗位安全生产责任制》中“检查指导安全技术措施实施情况”的规定，对胜利煤矿采煤工作面过断层安全技术措施检查指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议罚款人民币陆仟元整 (￥6000.00)。
12.张涛，中共党员，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司总经理、法人代表，是集团公司安全生产一责任人，负责集团公司安全生产全面工作。未认真执行《岗位安全生产责任制》中“认真贯彻落实国家安全生产方针、政策、法律、法规和各级监管部门下发的文件指令”的规定，贯彻落实《煤矿防治水细则》有差距;对胜利煤矿采煤工作面过断层、地面采空区积水特殊时段重视程度不够，未安排公司领导专人盯守，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议罚款人民币伍仟元整(￥5000.00)。
(二)对事故责任单位实施行政处罚建议
胜利煤矿，作为事故直接责任单位，干部职工安全发展理念树立不牢，安全生产红线意识不强，重生产、轻安全，防治水技术管理存在漏洞，未严格执行顶板管理制度，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第(一)项的规定，建议对胜利煤矿罚款伍拾万元整(￥500000.00)。
五、防范和整改措施及建议
胜利煤矿要认真吸取本次事故教训，严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保安全生产。 加强应急管理工作。在采掘工作面过断层、采空区地表积水、瓦斯超限等特殊时段，由公司领导及安监部派专人盯守，遇有紧急情况立即停产撤人。 2.加强防治水技术管理，严格执行“有疑必探、先治后采”等探放水措施。全面排查矿井采矿塌陷区、地裂缝区分布情况及其它地表汇水情况，根据排查结果，确定是否在地表设置防洪坝、排水沟渠，防止地表水积聚渗入井下;掘进期间及回采前，要采用钻探的手段在轨道顺槽、运输顺槽对工作面顶板岩层、工作面附近的断层、工作面巷道揭露的断层进行探查，探查高度应大于煤层厚度的8~11倍，探查工作面煤层顶板岩层的胶结性、富水性、断层带的导水性，根据探查结果采取相应的注浆加固顶板岩层、超前探放岩层中的含水等措施，对于埋藏较浅的煤层工作面要在丰水期进行重复探查和疏放。
3.加强顶板安全技术管理，严格执行顶板管理制度。对于煤层埋藏较浅地段、顶板松散岩层地段要进行超前防范，对工作面顶板压力监测系统数据进行定期分析，为工作面顶板管理提供依据;督促支架操作工按《作业规程》和《安全技术措施》要求操作液压支架，确保接实顶;对于埋藏较浅的煤层(埋深小于60m)，要采用钻探的手段在工作面运输、轨道顺槽对工作面煤层顶板岩层取样，对所取岩样做抗压强度测试，测试煤层顶板岩石的固结、胶结程度，为回采工作面顶板管理提供依据。
4.加强职工安全教育，提高职工安全意识。在全矿范围广泛开展警示教育，认真吸取本次事故血的教训。对全矿职工进行安全培训和岗位技能培训，使全体职工明确自身岗位职责及权利义务，能够及时制止违章作业、拒绝违章指挥;使各岗位、各工种职工掌握岗位安全操作技能，了解各安全技术措施中注意事项，熟知突水、冒顶等各类危险征兆。
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