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国家矿山安全监察局内蒙古局(以下简称“内蒙古局”)接到事故报告后，于2022年6月3日组织鄂尔多斯市能源局、公安局、纪委监委、应急管理局、总工会等相关部门依法成立事故调查组，在不连沟煤矿开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将调查结果报告如下：
一、事故单位概况
(一)华电煤业集团有限公司概况
华电煤业集团有限公司成立于2005年8月，是中国华电集团有限公司专门从事煤炭及相关产业开发、运营的专业公司。公司现有股东8家，其中：华电集团控股76.37%，华电国际等集团公司系统内7家单位合计参股23.63%。华电煤业集团有限公司本部设安全环保部、生产技术部、调度指挥中心等16个职能部门，4个全资子公司、11个控股公司、3个专业化管理企业和15个参股公司。不连沟煤矿的日常安全监督管理工作由该公司负责。
(二)内蒙古蒙泰集团有限公司概况
内蒙古蒙泰集团有限公司成立于2001年，共有股东24家。公司设安全质量环保技术监察中心、生产经营总调中心等10个职能部门。公司有21个全资子公司，19个参股公司，伊金霍洛旗满来梁煤矿、东胜区范家村煤矿、准格尔旗不连沟煤矿为其所属或参股煤矿。
(三)内蒙古蒙泰不连沟煤业公司
内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司(以下简称“不连沟煤业公司”)由华电煤业集团有限公司和内蒙古蒙泰集团有限公司两家股东共同出资成立，其中：华电煤业集团有限公司占比51%，内蒙古蒙泰集团有限公司占比49%。不连沟煤业公司负责不连沟煤矿、配套的选煤厂和坑口煤矸石热电厂的运营管理。公司下设办公室、党建工作部、监督部、人力资源部、计划发展部、财务资产部、环保管理部。不连沟煤业公司及煤矿的安全监督管理工作由华电煤业集团有限公司负责。
(四)煤矿概况
不连沟煤矿位于准格尔旗大路镇，矿井于2007年11月8日开工建设，2009年12月建成投产，设计生产能力1000万吨/年，2012年4月核定生产能力为1500万吨/年，2022年4月15日《国家矿山安全监察局综合司关于核定鄂尔多斯市蒙泰不连沟煤业有限责任公司不连沟矿井生产能力的复函》(矿安综函〔2022〕80号)批复同意煤矿将产能核增为1800万吨/年，事故发生时该矿为保供煤矿。矿井采用斜井-立井混合开拓方式，布置主斜井、副斜井和回风立井、进风立井共4条井筒。矿井开采一水平二盘区，东西两翼各布置1个综采放顶煤工作面。采用走向长壁后退式综合机械化放顶煤开采工艺，顶板管理采用自然垮落法。矿井为低瓦斯煤矿，井田范围内局部奥灰水带压。
煤矿采矿许可证：C1000002008111110001147，有效期2008年11月5日至2038年11月5日;安全生产许可证：(蒙)MK安许证字〔2013KG012〕，有效期2019年10月26日至2022年10月25日;企业营业执照：91150622787087612Y，有效期为长期;矿长安全生产知识能力和考核合格证：321026197406131854，有效期至2024年4月13日。
不连沟煤矿设有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程师各1人，配备了3名副总工程师，均取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》。该矿设有生产技术部、机电管理部、安全监督部、地测防治水部、调度指挥中心等职能科室，安全管理组织机构健全。相关管理人员都取得了相应资格证。
(五)事故地点概况
事故发生在F6220综放工作面，该工作面开采6号煤层，走向长度为1542.8米，倾向长度为240.3米，可采厚度16.4米，设计采高4.0米，采放比为1:3，采取两采一放循环工艺，移架步距0.8米，放煤步距为1.6米，最大控顶距6.739米，最小控顶距5.939米，事故发生时工作面剩余走向长度563.3米。工作面采用四柱支撑掩护式及配套的过渡液压支架、排头(排尾)液压支架和端头液压支架支护顶板，其中排头支架为1#、2#、3#、4#，过渡支架为5#、6#支架;机尾部排尾支架为140#、139#、138#、137#支架、过渡支架为136#、135#支架，机头端头支架一套，机尾超前支架一套，其余为支撑掩护式中部液压支架。工作面后部刮板输送机型号为SGZ1200/2000。事故地点在F6220综放工作面135#-136#液压支架与后部刮板运输机之间的间隙，该区域空间有限，高度约为1.2米。
事故发生时F6220综放工作面正在进行检修作业，该工作面的生产和检修工作由煤矿的综放二队负责。当班安排更换一对后部刮板输送机链条(规格：40T，每根50米，总重约5吨)，由综放二队编制并经机电管理部、安全管理部、调度指挥中心等部门和有关技术负责人审批制定了《F6220工作面更换后部刮板输送机链条安全技术措施》(以下简称《安全措施》)，措施中规定：提前将新链条用无轨胶轮车运输到机尾超前架处，人员将链条“搬运”到后部输送机机尾作业地点。实际作业中使用钢丝绳(直径24mm)运输新链条，钢丝绳前端固定后部刮板输送机刮板上，后端与新链条链接，在机尾139#-140#液压支架间打设单体液压支柱(DW-42)作为钢丝绳和新链条的导向戗柱，启动后部刮板输送机将辅运顺槽内的一对新链条由机尾向机头方向牵引到更换地点。
二、政府部门监管情况
不连沟煤矿日常安全监管工作由鄂尔多斯市能源局综合行政执法支队执法四大队负责。2022年以来，共检查不连沟煤矿4次，查出安全隐患问题22条，已全部整改到位。
三、事故发生、抢救及报告经过
(一)事故发生及抢救经过
2022年6月3日6时40分，综放二队队长贺艳军组织召开早班班前会，队书记张启林、检修班班长王爱峰、职工李庆林、王庚申、王根利、刘晓龙、刘志强、杨利军等人参加会议。会上安排早班更换F6220综放工作面后部刮板输送机(以下简称“输送机”)部分链条。当天早班组织全矿井反风演习，10时反风演习结束后，综放二队人员入井，10时40分到达F6220综放工作面，之后开始做更换输送机链条的准备工作。跟班队书记张启林入井后在设备列车处看护电工送电，直至事故发生未进入工作面。队长贺艳军则和班长王爱峰同时进入工作面并由王爱峰对更换链条工作进行了分工安排。刘晓龙、刘志强在机尾139#-140#液压支架间打设单体液压支柱作为钢丝绳的导向戗柱，王爱峰、王根利、杨利军使用钢丝绳将输送机链条和辅运顺槽内的新链条连接。11时22分准备工作结束，王爱峰安排王根利在138#液压支架处操作输送机闭锁装置，安排李庆林负责启动输送机，王爱峰在135#-136#液压支架与输送机之间的间隙观察情况。输送机启动后，钢丝绳受力紧绷将导向戗柱(单体液压支柱)拉倒，钢丝绳将王爱峰打倒。王根利发现后立即将输送机闭锁，急忙过去查看情况，发现王爱峰倒在地上，钢丝绳搭在其颈部上方，王根利一手托着钢丝绳一手扶着王爱峰的头部并向其喊话，但没有回应。于是王根利向正在辅运顺槽超前支护段警戒的队长贺艳军喊话，贺艳军、张启林听到喊话后立即赶到事故地点。带班矿领导曹思云在工作面设备列车控制台处听到喊话后立即安排值班车辆进入事故地点附近。11时25分，贺艳军向煤矿调度指挥中心汇报井下有人受伤并要求救援，随后与事故地点附近的支架工王庚申、王根利、刘志强、孙书超共同将王爱峰抬到辅运顺槽的胶轮车上运往井口。11时46分，胶轮车与矿救护车在井下中央变电所附近相遇，随后将伤员转移到矿救护车上。12时01分，在井口又将伤员转移至120救护车上。13时许，120救护车到达准格尔旗中心医院。13时03分，经医生诊断，王爱峰已无生命体征，事故救援工作结束。
(二)事故报告过程
2022年6月3日11时25分，综放二队队长贺艳军向矿调度指挥中心汇报井下有人受伤并要求救援。13时03分，经医生诊断确认王爱峰已无生命体征。13时32分，乔利忠(调度室调度员)向国家矿山安全监察局内蒙古局电话报告称井下发生病亡事件。事故调查人员于6月3日当晚23时查明为井下生产安全事故，煤矿谎报且迟报了该起事故。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
F6220综放工作面在更换输送机链条工作中未按《安全措施》规定操作，违章使用钢丝绳连接输送机，牵引新链条到作业地点，牵引过程中钢丝绳受力紧绷将导向戗柱拉倒，钢丝绳将在附近观察情况的王爱峰打倒，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场安全管理混乱。综放二队班前会未贯彻《安全措施》，对检修刮板输送机存在的安全风险辨识不清，现场违章指挥，违章作业。队长和跟班党支部书记在现场未组织落实《安全措施》;未对作业现场的安全风险隐患进行排查;未对违章行为进行制止，导致事故发生。
2.技术管理存在漏洞，制度措施与现场施工作业“两张皮”。煤矿检修班更换输送机链条时，未按照煤矿《安全技术措施审批管理办法》中“一工程一措施”要求重新审批专项措施和组织施工作业，且措施中规定使用人工搬用的方式运送新链条到作业地点，实际操作中，该队多次使用钢丝绳连接输送机运输链条，违章作业行为长期存在。
3.安全教育培训及事故警示教育工作不力。不连沟煤业公司和不连沟煤矿对职工的安全教育培训不到位，从业人员安全意识差、技能素质低，对作业地点存在的风险辨识不清，违章冒险作业;事故警示教育流于形式，没有认真吸取麻地梁煤矿“1·17”机电事故和淖尔壕煤矿“3・8”瞒报事故教训，以致类似事故在该矿重复发生，并且迟报谎报。
4.不连沟煤业公司安全监督检查不力，安全生产主体责任缺位。不连沟煤业公司安全管理机构不健全，职责不清，责权不统一，安全监管责任缺位。煤矿安全管理人员、安全检查人员对习惯性违章行为失察失管，疏于安全管理，对现场存在的风险和隐患排查不到位。
5.上级公司安全监管缺位。华电煤业集团有限公司作为不连沟煤矿安全监督管理的上级公司，安全责任悬空，未按规定对不连沟煤业公司、不连沟煤矿的安全生产工作进行指导、管理和监督，每季度对该矿检查一次，仅安排7人巡查所属6处煤矿，采取巡查代替日常监管;保供期间，没有派驻包保工作组，日常安全监管缺失，导致煤矿井下现场管理混乱，措施不落实，责任不落实，违章作业行为长期得不到治理。
(三)事故类型、等级、性质
经事故调查组认定，该起事故为机电事故，事故等级为一般事故，属于生产安全责任事故，且迟报谎报。
五、责任划分和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.王爱峰，群众，综放二队检修班班长。在检修作业过程中，对作业现场存在的安全风险辨识不清，完全没有落实《安全措施》要求，违章指挥工人使用输送机牵引新链条，对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，不予追究责任。
2.张启林，中共党员，综放二队党支部书记，事故当班跟班队领导。作为跟班队领导，对业务不熟悉，未组织落实《安全措施》，未能发现和制止违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》一百二十一条一款的规定，建议给予撤销党内职务处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，对其罚款人民币壹拾万壹仟玖佰肆拾陆元整(¥101946.00)。
3.贺艳军，中共党员，综放二队队长。作为综放二队主要负责人，在班前会上，未贯彻落实《安全措施》;在现场，未对作业地点风险进行有效辨识，未及时排查处理事故隐患，未组织落实《安全措施》，未制止违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第(一)项的规定建议给予政务撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之五十的罚款，对其罚款人民币壹拾叁万陆仟零肆拾肆元整(¥136044.00)。
4.赵建军，中共党员，安全监督部部长，负责煤矿安全生产方面的监督检查工作。对综放二队检修作业安全监督不力，致使对《安全措施》弃之不顾，长期不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定建议给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，对其罚款人民币捌万伍仟伍佰捌拾肆元整(¥85584.00)。
5.惠虎，中共党员，机电副总工程师，协助机电矿长负责煤矿井下机电方面检修工程的措施审批和监督落实工作。对其审批的《安全措施》的落实监督不到位，对该队多次违反《安全措施》规定使用输送机运送链条行为失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定建议给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，对其罚款人民币玖万陆仟零肆拾陆元整(¥96046.00)。
6.曹思云，中共党员，煤矿防治水副总工程师，事故当班带班矿领导。带班过程中，未及时跟踪综放二队检修作业的关节环节，未组织落实《安全措施》，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定建议给予政务撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，对其罚款人民币壹拾贰万捌仟柒佰陆拾捌元整(¥128768.00)。
7.陈万辉，中共党员，生产副矿长，分管综放二队。对分管区队安全监督管理不到位，对职工的长期违章行为失察，对检修技术措施的落实监督不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定建议给予政务记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，对其罚款人民币壹拾伍万伍仟捌佰壹拾肆元整(¥155814.00)。
8.常文浩，中共党员，机电副矿长，分管机电管理部，负责全矿井机电管理工作。对井下长期未按检修措施作业的情形失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定建议给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，对其罚款人民币壹拾壹万壹仟伍佰壹拾玖元整(¥111519.00)。
9.熊光红，中共党员，煤矿安全副矿长，分管煤矿安全管理工作。安全监督检查不力，对检修技术措施的执行情况监督不力，对职工的安全教育培训和事故警示教育不到位;治理违章不力，现场作业长期存在违章指挥、违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定建议给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，对其罚款人民币玖万壹仟玖佰陆拾壹元整(¥91961.00)。
10.周鹏，中共党员，不连沟煤业公司生产副总经理兼不连沟煤矿矿长，负责煤矿行政全面工作。在履职过程中,落实风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，对管理人员和部门的履职情况监督检查不力，对作业现场的违章行为失察，对职工的安全警示教育不力，没有吸取麻地梁煤矿“1・17”机电事故教训，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，没有吸取淖尔壕煤矿“3・8”隐瞒事故教训，事故发生后迟报、谎报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(七)项规定，对事故迟报、谎报负有直接责任。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条第(六)项，涉嫌安全生产犯罪，于7月1日移交公安机关。2022年7月1日，准格尔旗公安局出具了《不予立案通知书》(准公(治)不立字〔2022〕35号)，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第(一)项的规定建议给予政务撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，对其罚款人民币壹拾柒万捌仟壹佰叁拾玖元整(¥178139.00);事故发生后迟报、谎报，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十条第二款的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之一百的罚款，对其罚款人民币肆拾肆万伍仟叁佰肆拾玖元整(¥445349.00)。
11.张勇，中共党员，不连沟煤业公司党委书记、董事长，负责公司全面工作。不连沟煤业公司安全管理机构不健全，责权不清，对煤矿安全监管缺位失控;督促煤矿落实安全生产主体责任和岗位责任制不到位，对事故发生负有领导责任。事故发生后，对事故谎报行为失察。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定，建议给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，对其罚款人民币壹拾陆万捌仟壹佰贰拾玖元整(¥168129.00)。
12.张德峰，中共党员，华电煤业集团有限公司安全环保部安全巡查组组长，负责不连沟煤矿安全巡查工作。在履职过程中，对煤矿井下长期存在的违章行为失察，保供期间没有按要求向不连沟煤矿派驻安全包保工作组，对煤矿落实安全生产主体责任监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定，建议给予政务警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，对其罚款人民币壹拾万柒仟伍佰陆拾捌元整(¥107568.00)。
(二)对事故责任单位处理建议
1.不连沟煤矿作为事故责任单位，安全生产主体责任不落实，安全培训及现场安全监督检查不到位、现场职工长期违章作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第(一)项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1000000.00)。事故发生后迟报、谎报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项的规定，建议处罚款人民币贰佰万元整(¥2000000.00)。
2.不连沟煤矿在事故发生后未按规定向有关部门及时、如实汇报，属于谎报生产安全事故，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(六)项，建议将不连沟煤矿及主要负责人周鹏纳入联合惩戒对象。
六、防范和整改措施
1.不连沟煤矿要立即停止井下生产，从思想、作风、管理体制机制、制度措施、教育培训等方面进行全面排查整改。
2.不连沟煤矿要认真落实企业安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关法律规章。严禁谎报、瞒报事故;严格落实对区队安全生产工作的审查指导和监督管理职能;加强现场安全管理工作，抓好规程措施的贯彻落实;严格执行技术措施审批办法，提高从业人员危险源辨识能力;加强职工安全教育培训和事故警示教育工作。深刻反思事故暴露出的问题，进一步加强全员安全教育培训，切实增强职工遵章守纪意识和自保互保意识;深刻汲取事故教训，严格落实事故隐患排查治理制度，全面认真查处“三违”行为。
3.华电煤业集团有限公司、不连沟煤业公司、不连沟煤矿要明晰各自安全生产职责，做到职责权力相统一。按照管生产经营必须管安全、管业务必须管安全和谁受益谁负责的要求，建立健全安全管理机构、配齐配全安全管理人员，认真履行主体责任。
4.华电煤业集团有限公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全红线意识，正确处理安全与效益的关系，不断筑牢安全生产的思想根基。要认真落实安全监管主体责任，深刻汲取事故教训，健全安全管理机构，配齐配强相关专业人员，压实安全生产监管责任，从根本上消除事故隐患。
内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司不连沟
煤矿“6·3”机电事故调查组
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