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宣威市能拓矿业有限公司“10·26”顶板(瞒报)事故调查报告
事故发生后，煤矿隐瞒不报事故情况。2022年12月1日，宣威市委、市政府接到省委巡视组转办的烂坝煤矿瞒报事故的举报线索后，立即成立由公安局、能源局、应急局组成的核查组对烂坝煤矿生产安全事故举报线索开展核查。核实“2022年10月26日5时52分，烂坝煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，事故发生后未按规定上报事故情况”。2022年12月5日，宣威市人民政府将核实情况报告国家矿山安全监察局云南局。
2022年12月8日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》等有关规定，由国家矿山安全监察局云南局牵头，曲靖市能源局参加,会同宣威市应急管理局、能源局、公安局、总工会等有关单位或部门人员，成立了宣威市能拓矿业有限公司“10·26”顶板(瞒报)事故联合调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宣威市纪委监委派人介入，依法对事故开展调查处理。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
(一)公司基本概况
宣威市能拓矿业有限公司统一社会信用代码为915303813162125955，法定代表人陈某某(女)、持股55%，实际控制人某某、持股30%，云南源能矿山建设有限公司(云南省煤炭产业集团公司下属全资子公司)、持股15%。注册资本：壹仟万元，2014年10月30日公司成立，营业执照有效期为2014年10月30日至长期，经营范围：矿产品(不含专项审批项目)、煤炭、矿山机械设备、五金交电、建筑材料、日用百货采购及原煤开采及销售。
(二)煤矿基本概况
烂坝煤矿为宣威市能拓矿业有限公司所属唯一煤矿，采矿许可证证号为C5300002011011140111968，有效期至2027年11月16日;安全生产许可证编号为(滇)MK安许证字〔20200005〕，有效期至2025年6月29日。
烂坝煤矿位于宣威市乐丰乡新月村委会境内，距宣威市40km，始建于1967年，2019年12月完成0.3Mt/a资源整合技改项目验收工作，核定生产能力为0.3Mt/a。矿区面积6.2527km2、开采标高+2160m~+1700m，矿区内可采煤层有C3、C4煤层，煤层自燃倾向性均为Ⅲ类不易自燃，煤尘均无爆炸性。现开采的C3煤层平均厚度1.7m、平均倾角10。，瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，水文地质类型中等。
(三)矿井安全生产系统
1.矿井开拓：矿井采用斜井开拓，布置有3个井筒，分别为主斜井、副斜井、回风斜井，划分为+1930m一个水平、一盘区及二盘区2个盘区开采，目前布置开采一盘区，采煤方法为倾斜长壁式，采煤工艺为综采，掘进方式为炮掘和综掘。发生事故时，井下布置有10304综采工作面、北翼通风行人斜巷掘进工作面、10303回采工作面的水仓掘进工作面、反方向掘进的10303回采工作面运输巷 (以下简称：反掘10303运输巷)维修作业点及被责令停止掘进的反掘10303运输巷工作面。
2.通风系统：矿井采用机械抽出式通风，中央并列式通风方式，主要通风机采用2台FBCDZ№.18型对旋式轴流通风机，一台运行。井下掘进工作面采用局部通风机压入式供风。
3.提升运输系统：主斜井分别安装1台DTL100/30/2×132S型带式输送机运输原煤和1台RJY37-30/1200(A)型煤矿双向固定式抱索器架空乘人装置运送人员，副斜井安装1台JTP-1.6×1.5P绞车运输设备、材料和矸石。
4.排水系统：采用一级排水，在+1930m水平布置主副水仓、水泵房，水泵房安装3台MD120-50×5型水泵，一台工作、一台备用、一台检修。一盘区涌水沿巷道水沟自流至井底水仓，经排水管路排至地面污水处理站。
5.供电系统：矿井采用双回路电源供电，分别取自乐丰35kV变电站10kV不同母线段。同时配备400kVA柴油发电机，紧急情况下可满足矿井通风排水供电需要。在井下+1930m水平设中央变电所，在+1930m水平一盘区机轨合一运输巷中部设盘区变电站。
6.安全监控系统和人员位置监测系统：矿井装备有1套KJ70X型安全监控系统、1套KJ128A型人员位置监测系统。井下各作业点安装了传感器和分站，实时监测监控。矿井在采掘作业地点、主要机房硐室、地面风机房及主斜井和副斜井等地点安设了工业视频监控系统。煤矿部分从业人员因培训不合格，未将信息录入人员位置监测系统。
7.通信系统:矿井安装KTJ-129型矿用程控调度交换机通信系
统，在主要作业场所安设直拔电话，井下避难硐室、水泵房、中央变电所等人员集中地点设有直通调度室的电话，2021年12月，陆继凯安排调度室加装了一台号码为6017不具备保存通讯记录的电话。
8.压风自救系统：矿井地面安装L200-07A和KHE132-8型螺杆式空气压缩机各1台，采用φ150mm钢管作为主要供气管路，沿主斜井铺设至+1930m水平，支管为φ50mm的钢管，供给各用风地点。
9.供水施救系统：井下设置了供水管路系统，各作业点设置了支管、阀门，盘区避灾路线上装设了供水阀门和供水施救装置。
10.消防、防尘系统：矿井地面消防水池容量为400m3，备用消防水池容量为200m3，矿井防尘主水管选用DN125×4钢管，支管选用DN50×4钢管，采用静压供水方式对地面和井下防尘、防灭火供水。地面及井下均设有消防材料库，配备了消防器材。
(四)煤矿管理机构设置情况
法定代表人陈某某负责煤矿财务和经营等工作，煤矿实际控制人(投资人之一)陆某某负责煤矿安全生产、物资采购等工作。煤矿配备了矿长汤某某、总工程师刘某某、生产副矿长熊某某、安全副矿长母某某、机电副矿长龙某某、安全副总工程师浦某某及李某某、通防副总工程师兼通风科科长陆某某等安全生产管理人员，均通过安全培训合格取得安全管理人员资格证书，其中陆某某从2022年10月起代理调度室主任。设有生产技术科、地测科、通防科、安全科、机电科、监控调度指挥中心等职能科室。生产作业队伍有采煤队、掘进一队、掘进二队、掘进六队、运输队等作业队，其中技术科科长孔某某兼掘进六队队长。采用三·八制(夜班0时至8时，早班8时至16时，中班16时至24时)组织生产作业。
(五)煤矿生产作业情况
煤矿考虑回收一盘区10303回采工作面东边的三角煤炭，2022年年初陆某某与煤矿管理人员商议在一盘区设计范围以外布置名称仍叫10303的回采工作面，于2022年8月1日起同时掘进10303回采工作面回风巷和运输巷，正向施工10303运输巷75m遇断层后，停止掘进，在开口处设置密闭墙。10303回风巷施工到位后，依次从反方向施工该工作面开切眼、10303运输巷。9月18日，宣威市能源局依据《曲靖市人民政府办公室关于切实加强国庆及党的二十大期间煤矿安全生产工作的通知》(曲政办发[2022]82号)及《宣威市能源局关于转发曲靖市能源局转发关于做好国庆、二十大期间能源行业安全生产工作的通知》(宣能源安发[2022]84号)，责令10303回采工作面开切眼停止施工，煤矿在该工作面回风巷开口处设置栅栏，保持正常供风，于2022年10月15日放假。
10月21日煤矿收假，10月23日开展隐患排查治理，并向宣威市乐丰乡煤炭安全生产管理所(以下简称乐丰煤管所)上报了《宣威市能拓矿业有限公司烂坝煤矿二十大后复产隐患整改方案》及复产申请。10月25日，宣威市能源局乐丰双河杨柳片区安全监管组和乐丰煤管所对烂坝煤矿进行复产验收，验收组现场下达了《整改复查意见书》，并填写了《宣威市煤矿建设复工验收确认表》，要求烂坝煤矿待逐级审批签字后，由宣威市能源局下达复产通知书后方可恢复生产，发生事故时煤矿尚未取得复产通知书。
二、煤矿安全监管工作情况
宣威市能源局2022年1月1日至10月25日对烂坝煤矿开展安全监管执法45次，查处事故隐患523条，罚款35万元。其中乐丰煤管所对烂坝煤矿开展安全监管执法38次，查处事故隐患428条，罚款19万元，停产整改6矿次，停止使用设备3台，停止采掘作业点13处。
根据《宣威市人民政府关于进一步完善煤矿安全监管机制促进煤炭产业高质量发展的实施意见》(宣政发〔2021〕165号)精神，宣威市能源局向烂坝煤矿派出驻矿安全监管组，组长黄某某，组员有阳某某、颜某某。于2022年2月26日进驻烂坝煤矿，履行“监督煤矿严格按照批准的采、掘工作面组织作业，未经批准擅自增加采、掘工作面的，依法责令煤矿立即停止作业，并向宣威市能源局报告”等职责。驻矿期间，现场检查及陪同检查共167次，查处事故隐患512条，下达隐患整改通知书167份。
烂坝煤矿地处宣威市乐丰乡新月村委会境内，但由于历史原因，宣威市人民政府将其划归杨柳镇人民政府管理。
三、事故地点情况
事故发生在10303回采工作面反向炮掘运输巷维修作业点。反掘10303运输巷设计全长80m，于2022年9月29日自切眼下口反向掘进该运输巷，事故发生时已掘进27m。沿C3煤层走向布置，直接顶为泥质粉砂岩，厚4~8m，岩层节理发育、破碎，作业规程规定使用锚网支护，锚杆长度2m，锚杆间距0.8m、排距0.8m。现场勘查时，事故地点已经使用锚网二次支护，巷道宽2.8m、高2.1m。经调查，该巷道在事故发生时使用的锚杆支护间距1.5m、排距1.5m，巷道边帮无支护，顶板冒落长2.7m、宽2.85m、高0.85m，有3块重30~40kg的岩石，其他为碎石块。(见宣威市能拓矿业有
限公司烂坝煤矿“10·26”顶板事故示意图)
四、事故经过及抢险救援、善后情况
(一)事故发生经过
2022年10月24日，中班瓦检员范某某到反掘10303运输巷掘进工作面检查瓦斯时发现，10303回采工作面切眼内局部地段顶板受压变矮、距反掘10303运输巷掘进迎头10m处岩层脱落被金属网兜住形成“网兜”。范某某向矿长汤某某进行汇报后，汤某某安排掘进六队26日夜班进行维修。
2022年10月26日0时至8时，烂坝煤矿井下安排4个作业点。事故当班共计52人入井，其中反掘10303运输巷维修(事故地点)7人、10304综采工面10人、北翼通风行人斜巷掘进工作面7人、10303水仓掘进工作面7人，其余21人为安全生产管理人员及辅助工，当班带班矿领导为安全副总工程师浦某某、安全员石某某、瓦检员范某某。且反掘10303运输巷维修作业点6人和10304综采工面4人未携带识别卡。
10月25日23时30分，掘进六队队长孔某某在井口组织召开班前会，安排当班工作，任务是维修10303回采工作面切眼和反掘10303运输巷道。23时40分班长孔某某一行6人入井，到达维修点后，孔某某安排杨某某操作带式输送机，孔某某、董某某、董某某、赵某某和陈某某对10303回采工作面切眼和反掘10303运输巷进行维修作业。10月26日0时30分孔某某入井，到达现场向孔某某交代了安全注意事项后，便去10303回风巷二联巷临时排水点排水。5时40分，10303回采工作面切眼维修结束，董某某去饮水，孔某某、董某某、陈某某和赵某某4人接着去处理反掘10303运输巷“网兜”，期间孔某某又来到维修作业地点时发现，作业人员未按规定使用临时支护、作业人员违章冒险作业，但未加制止，也没有要求立即改正。5时52分，陈某某和赵某某离开维修作业点到10303回采工作面切眼处搬运支护材料，两人在往外行走的过程中突然听到身后“轰”的一声，就立即返回检修点，发现董某某、孔某某已被埋压在被剪开的“网兜”垮落下来的岩石下面，董某某右腿被压，孔某某肩部以下被埋压，喊二人名字只有董某某应答，孔某某无回应。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，董某某立即跑至10303回采工作面切眼喊孔某某，孔某某赶到事故地点查看情况后，用电话向调度室进行了报告，立即组织董某某、赵某某、陈某某、杨某某实施抢救，首先搬开董某某身上的岩石将其救出护送至安全地点。随即搬开孔某某身上的矸石，将其救出并呼喊仍没有回应，通过按压胸部进行抢救后仍没有反应，且已无心跳和呼吸。
矿长汤某某于5时59分接到事故报告后，立即安排安全副矿长母某某、生产副矿长熊某某、安全副总工程师李某某、安全员代某某及当班带班矿领导安全副总工程师浦某某赶往事故现场，开展救援。救援人员到达现场后用锚杆、锚网及风筒布制作了一个简易担架，将孔某某抬到矿车上，运至副斜井井底车场，于8时20分用绞车将孔某某提升出井，经电话联系其家属同意后，将孔某某送至殡仪馆。于8时50分用绞车将伤者董某某运出井并送往宣威市一人民医院救治，救援工作结束。
(三)事故瞒报核查情况
2022年10月26日7时，汤某某电话向陆某某报告井下发生的事故情况，8时30分，陆某某与汤某某在矿办公楼四楼接待室商议，决定不上报事故，未向陈某某报告事故，也未向驻矿安全监督组、乐丰煤管所及宣威市能源局等上报事故情况。2022年12月1日，宣威市委、市政府接到省委巡视组转办的烂坝煤矿瞒报事故的举报线索后，立即成立核查组对烂坝煤矿问题线索进行核查。核实为“烂坝煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，事故发生后未按要求上报事故情况”。
(四)事故善后处理情况
事故发生后，烂坝煤矿与遇难人员家属商议，签订了赔偿协
议，处理了善后事宜。2022年10月26日杨柳镇克基村委会出具了死亡证明，10月28日孔某某尸体在宣威市殡仪馆火化。
(五)事故应急处置评估情况
现场作业人员立即组织抢险救援，应急处置工作及时有效。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)事故直接原因
事故地点顶板岩层节理发育、破碎且未按规定进行支护，岩层脱落被金属网兜住形成“网兜”;作业人员在未采取临时支护措施的情况下，站在“网兜”下方剪开金属网，“网兜”岩石连带顶板碎石一起冒落导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.烂坝煤矿主体责任落实不到位
(1)安全生产管理混乱，主体责任不落实。一是煤矿法定代表人履职不到位，对煤矿安全生产不督促、检查和过问。煤矿安全生产管理知识欠缺、能力不足。煤矿安全生产管理由实际控制人把控，安全生产管理机构未能发挥应有作用。二是安全管理人员配备不足，一人多岗及交叉任职。生产技术科科长兼任掘进六队队长，通防副总工程师兼任通风科科长和调度室主任;生产技术科技术员同时也是地测科技术员;地测科除科长外，其他技术员同时也是其他科的科长或科员。
(2)安全发展理念树得不牢，法治观念淡薄。一是多次拒不执行安全监管指令，隐瞒采掘工作面，故意逃避安全监管。煤矿故意在井下调度通讯系统上加装不具备录音功能的电话，且内部约定涉及敏感问题一律使用不具备录音功能电话进行联络。宣威市能源局按照有关精神于9月18日责令10303回采工作面区域掘进工作面停止作业，9月28日，乐丰煤管所发现煤矿未停止作业后，再次责令煤矿停止作业，但煤矿仍拒不执行指令，煤矿采取在10303回风巷入口处设置栅栏的方式隐瞒10303回采工作面开切眼、反掘10303运输巷施工作业。二是蓄意隐瞒不报事故。2022年10月26日，发生事故后，煤矿实际控制人和矿长商量不上报事故，未按规定向有关单位或部门报告事故情况。三是隐瞒井下作业人员数量。
煤矿设置两本入井人员登记薄，一本记录培训合格人员，一本记录未培训人员，部分入井人员未录入人员位置监测系统，不带识别卡入井。
(3)技术管理混乱。一是煤矿未按盘区设计施工。一盘区设计中10303回采工作面东边有一块三角煤，煤矿考虑回收，未经安全技术论证，随意调整采掘布置，擅自在一盘区设计范围外布置仍命名为10303的回采工作面开采三角煤柱。二是作业规程、安全措施审查把关不严。安全副矿长等安全生产管理人员对作业规程、安全措施内容不清楚，未审查及签署意见。
(4)安全教育培训不到位。一是组织未经安全培训合格的从业人员入井作业，事故发生地点的6名作业人员均未按规定参加安全培训。二是安全措施未组织贯彻学习。《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》未贯彻学习，仅在班前会上交代安全注意事项就组织作业。从业人员操作技能水平低，安全意识淡薄，自保互保意识差。
(5)现场安全管理不到位。一是安全措施落实不到位。煤矿未按《10303运输巷(反掘)掘进工作面作业规程》规定进行支护，也未按《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》要求在距离维修点5m处施工锚索加强支护。二是当班带班矿领导、安全员、队长发现作业人员未采取临时支护和防止失修范围扩大措施的违章冒险作业行为未予以制止，“三违”现象突出。
2.安全监管责任落实有差距
(1)驻矿安全监管人员履职不到位。驻矿盯守人员未认真履行职责，仅对批准的煤矿采掘工作面实施检查，未按照职责要求对煤矿采掘工作面、入井人员、隐患排查治理等工作进行监督检查，驻矿期间检查不仔细、不认真，未能有效管控煤矿长期隐瞒井下作业人数、违规组织施工作业等的违法违规行为。
(2)安全监管执法力度存在“宽、松、软”。宣威市能源局乐丰煤管所2022年对烂坝煤矿开展安全监管执法38次，查出事故隐患428条，对煤矿存在安全生产管理体系混乱、技术管理混乱、职责不清、不执行监管指令等行为未采取有效措施督促改正并依法实施行政处罚。
(三)事故性质
经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故，事故发生后煤矿蓄意隐瞒不报。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)建议不再追究责任人员(1人)
孔某某，事故当班班长，负责当班现场作业安排及安全生产管理工作。自主保安意识差，未认真检查事故作业地点的安全状况并落实安全措施，现场顶板事故隐患排查不到位，带头违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议移送司法机关调查处理人员(2人)
1.陆某某，宣威市能拓矿业有限公司投资人之一，烂坝煤矿实际控制人，全面负责煤矿安全生产管理工作。违章指挥，冒险组织作业。未认真组织实施本单位安全生产教育和培训计划，组织未经安全培训合格的人员上岗作业;为了逃避检查蓄意安排调度室加装不具备录音功能的电话;组织隐瞒采掘工作面;拒不执行安全监管指令。对事故的发生负有主要责任，且事故发生后组织隐瞒不报事故，对隐瞒不报事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第77号)第四条第二款(一)项的规定，建议给予罚款(鉴于上一年年收入难以确定，按云南省2021年度城镇私营单位就业人员平均工资的6倍29.364万元的百分之四十计)壹拾壹万柒仟肆佰伍拾陆元整(¥117,456.00)。组织隐瞒不报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十条的规定，建议给予罚款(鉴于上一年年收入难以确定，按云南省2021年度城镇私营单位就业人员平均工资的6倍29.364万元的百分之六十计)壹拾柒万陆仟壹佰捌拾肆元整(¥176,184.00)。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议给予罚款贰拾玖万叁仟陆佰肆拾元整(¥293,640.00)。依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定，建议将其纳入联合惩戒对象。
依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条第(二)(六)项4的规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。2.汤某某，烂坝煤矿矿长，安全生产一责任人，主要负责人，
全面负责煤矿安全生产管理工作。违章指挥，冒险组织作业。未认真组织实施本单位安全生产教育和培训计划，组织未经安全培训合格的人员入井作业;督促检查本单位安全工作不到位，督促安全风险分析研判管控、事故隐患整改有差距;参与组织蓄意隐瞒作业点;拒不执行安全监管指令。对事故发生负有主要责任，且参与研究事故隐瞒不报事宜，对隐瞒不报事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议给予罚款(按上一年收入百分之四十计)玖万肆仟零贰元肆角整(¥94,002.40)。隐瞒不报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十条第二款的规定，建议给予罚款(按上一年收入百分之六十计)壹拾肆万壹仟零叁元陆角整(¥141,003.60)。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议给予罚款贰拾叁万伍仟零陆元整(¥235,006.00)。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第三款5的规定，建议给予撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定，建议将其纳入联合惩戒对象。
依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条第(二)(六)项的规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。
(三)建议给予行政处罚人员(7人)
1.孔某某，生产技术科科长、掘进六队队长，负责煤矿生产技术管理和掘进六队安全生产管理工作。督促检查本队安全工作履职不到位，在带队过程中发现但未制止事故当班作业人员不按《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》要求采用临时支护的违章作业行为，安全风险分析研判管控及事故隐患整改不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，罚款(按上一年年收入百分之三十计)叁万陆仟壹佰柒拾捌元贰角整(¥36,178.20)。
2.石某某，事故当班安全员，负责煤矿安全督促检查工作。检查督促现场安全工作不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，未及时发现并制止作业人员不按《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》要求采用临时支护的违章作业行为，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并罚款陆仟元整(¥6,000.00)。
3.熊某某，生产副矿长，负责煤矿生产组织管理工作，分管调度、采煤、掘进。对安全生产组织管理、督促检查工作不到位，违规组织巷道掘进施工，未认真督促落实10303运输巷维修安全措施。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，罚款(按上一年年收入百分之三十计)贰万捌仟柒佰壹拾肆元捌角整(¥28,714.80)。
4.母某某，安全副矿长，负责煤矿安全管理工作，分管从业人员管理和安全培训。履行安全督促检查职责不到位，组织未经安全培训合格的从业人员采取不带识别卡的方式入井作业，井口违规设置两本入井人员登记薄，未认真督促落实10303运输巷维修安全措施，对安全生产工作督促检查不到位，安全风险分析研判管控不到位。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，罚款(按上一年年收入百分之三十计)肆万肆仟伍佰叁拾柒元整(¥44,537.00)。
5.浦某某，安全副总工程师，事故当班带班矿领导，负责煤矿安全生产管理工作。检查督促煤矿安全生产管理工作及风险管控不到位，未及时组织消除当班生产安全事故隐患，在带班过程中未及时发现并制止作业人员不按《10303运输巷顺槽处理网兜安全技术措施》要求采用临时支护的违章作业行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，罚款(按上一年年收入百分之三十计)肆万捌仟零玖拾元柒角整(¥48,090.70)。
6.刘某某，总工程师，负责煤矿安全生产技术管理工作。履行技术管理职责不到位，未组织按盘区设计施工，随意调整采掘工作面布置，未认真督促落实10303运输巷维修安全措施，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议给予吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，罚款(按上一年年收入百分之三十计)肆万玖仟肆佰壹拾贰元柒角整(¥49,412.70)。
7.陈某某，法定代表人，分管财务、经营等工作。履行安全生产管理职责不到位，未督促检查煤矿安全生产管理工作，未组织开展风险分析研判管控和隐患整改，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第77号)第四条第二款(一)项的规定，建议给予罚款(鉴于上一年年收入难以确定，按云南省2021年度城镇私营单位就业人员平均工资的6倍29.364万元的百分之四十计)壹拾壹万柒仟肆佰伍拾陆元整(¥117,456.00)。
(三)建议相关单位追究责任人员(5人)
1.黄某某，宣威市能源局驻烂坝煤矿安全监督组组长。履行驻矿日常安全监管职责不到位，督促煤矿开展风险分析研判不到位，督促煤矿隐患整改有差距，驻矿盯守期间未能及时了解掌握煤矿安全生产状况，对煤矿长期隐瞒井下作业人数、违规组织掘进作业的违法违规行为失察，对事故发生负有责任。建议给予政务记过处分。
2.阳某某，中共党员，宣威市能源局驻烂坝煤矿安全监督组成员。未认真履行驻矿安全监管职责，督促煤矿落实安全生产主体责任不到位，督促煤矿隐患整改有差距，驻矿盯守期间未能及时了解掌握煤矿安全生产状况，对煤矿长期存在的隐瞒井下作业人数、违规组织掘进作业的违法违规行为失察，对事故发生负有责任。建议给予政务警告处分。
3.颜某某，宣威市能源局驻烂坝煤矿安全监督组成员。未认真履行驻矿安全监管职责，督促煤矿落实安全生产主体责任不到位，督促煤矿隐患整改有差距，驻矿盯守期间未能及时了解掌握煤矿安全生产状况，对煤矿长期存在的隐瞒井下作业人数、违规组织掘进作业的违法违规行为失察，对事故发生负有责任。建议给予政务警告处分。
4.徐某，中共党员，乐丰煤管所副所长，分管烂坝煤矿安全监管工作，二十大期间烂坝煤矿工作专班成员。履行煤矿安全监管职责不到位，督促煤矿落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有责任。建议给予诫勉问责。
5.黄某，中共党员，乐丰煤管所所长，全面负责乐丰镇、杨柳镇煤矿安全监管工作。履行煤矿安全监管职责不到位，督促煤矿落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有责任。建议给予通报问责。
(四)对责任单位的处理建议1.烂坝煤矿未认真落实企业安全生产主体责任，导致发生事故，且蓄意隐瞒作业点、拒不执行监管指令，情节特别严重、影响特别恶劣，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条一款(一)项、第二款的规定，建议给予(按80万元的3倍)罚款贰佰肆拾万元整(¥2,400,000.00)。烂坝煤矿隐瞒不报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项的规定，建议给予罚款贰佰万元整(¥2,000,000.00)。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第(一)项的规定，建议责令煤矿自2022年12月8日起停产整顿3个月。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议责令自2022年12月8日起停产整顿3个月;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条一款的规定，建议由颁发证照的部门暂扣宣威市能拓矿业有限公司安全生产许可证;建议给予罚款肆佰肆拾万元整(¥4,400,000.00)，依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定，建议将宣威市能拓矿业有限公司纳入联合惩戒对象。
2.乐丰煤管所，履行煤矿安全监管职责不到位，对驻矿安监员履职情况督促检查不力，对事故的发生负有责任。建议其向宣威市能源局作出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施
(一)树牢安全发展理念，压实安全监管责任。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,坚守安全生产底线。一是宣威市人民政府要督促有关部门切实履行煤炭行业管理和煤矿安全生产监管责任，按照《曲靖市人民政府办公室关于加强全市煤矿安全监管队伍建设的通知》规定配齐配强专业的安全监管人员，加强安全监管人员业务培训，提升能力素质。二是要统筹安全与发展，处理好“保安”与“保供”的关系。宣威市、乡(镇)人民政府要在确保安全的前提下才能有序释放产能，坚决杜绝以保供的名义降低安全生产标准、突破安全底线。三是要督促宣威市能源局加强对煤矿井下采掘作业点布置及作业规程的备案审查把关及检查工作，杜绝煤矿违规组织采掘作业，切实发挥驻矿安监员“前哨”作用，保持“打非治违”高压态势，严打“五假五超三瞒三不”等违法违规行为。
(二)增强法治意识，筑牢安全生产防线。一是严格执行法律法规，坚决杜绝蓄意隐瞒安全生产情况、隐瞒不报生产安全事故行为。严格执行安全监管指令，坚决禁止违法违规组织生产。严格按照设计、作业规程、安全措施组织施工，严禁违章指挥、违章作业。二是建立健全安全管理机构。煤矿要严格按照《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《曲靖市人民政府办公室关于提升全市煤矿办矿能力的通知》要求配齐配强安全生产管理人员，严禁一人多岗、混岗。明确岗位职责，规范岗位分工，进一步健全完善覆盖各层级、各岗位、各工种安全生产责任体系和奖惩考核制度，强化考核，确保各项安全管理制度落到实处。三是进一步建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，全面辨识安全风险、系统排查事故隐患，切实将风险辨识管控挺在事故隐患前面、将隐患排查整改挺在事故前面;扎实开展安全生产标准化管理体系建设，做到事事有标准、人人守标准，有效杜绝“三违”行为。
(三)加强技术管理，强化安全管理。一是煤矿企业要优化、简化系统。坚持技术先行，指导安全生产。做到科学、合理安排井下采掘计划。严禁随意变更采、盘区设计及回采工作面布置，若需要调整的，须通过安全技术论证后，做到技术可行，安全合理。二是强化对作业规程和安全措施的编制、审查审批及贯彻执行。编制的作业规程、安全措施要切合实际，对安全生产要具有指导作用。总工程师要认真组织各部门、各专业安全生产管理人员对作业规程、安全措施进行会审，并根据作业点情况变化及时进行补充完善。采掘工作面遇断层、破碎带等地质构造要及时补充完善安全措施，督促落实到位。三是要落实《进一步规范煤矿技术管理事项审批工作的通知》(矿安云〔2022〕120号)等精神，严格执行矿井采掘方案设计、采掘工作面布置、编制的作业规程及安全措施的备案审查工作。严禁隐患排查治理不到位组织采掘作业。
(四)压实主体责任，加强煤矿顶板管理。一是煤矿企业要加强地质分析和预测工作，超前研判管控顶板中存在的风险，做到早发现、早预防、早处置。二是要严格按照《煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法》建立验收制度，每班由专人对照安全标准化标准对工程质量进行验收，严禁随意降低支护标准、强度要求。三是煤矿企业要加强顶板管理，认真落实《国家矿山安全监察局关于印发3项煤矿顶板管理规定》(矿安〔2022〕135号)规定。强化锚杆支护巷道顶板管理，在巷道开掘前，必须查明掘进巷道周边地质构造、顶底板围岩结构、岩体岩性、测定岩石物理力学参数和进行围岩地质力学评估。四是在掘进施工前要编制锚杆支护设计，必须进行围岩分类管理。坚持“一巷一设计”原则，锚杆支护设计应当对锚杆(索)的形式、规格、安设角度和锚杆拉拔力、锚索预紧力作出明确规定。锚杆支护设计的支护强度必须满足对应的围岩条件，确保“支得住、支得牢”。巷道掘进过程中应当实行锚杆逐排、锚索逐根编号管理，建立“班组自检”“队日检”和“煤矿抽检”三级质检制度。对锚杆支护巷道进行顶板离层、围岩表面位移、锚杆(索)载荷监测。五是对压力显现的巷道必须采用架棚、单体液压支柱补强或者注浆加固等加强支护措施，选用的锚杆支护材料必须符合保障安全生产的国家标准和相应行业标准，并具有产品合格证。六是维修井巷时，必须有安全措施，严防顶板冒落伤人、堵人。维修锚网井巷时，施工地点必须采取临时支护和防止失修范围扩大的措施，要严格按照先支后拆、先顶后帮、由外向里的原则，严禁空顶作业。
(五)强化现场安全管理，确保隐患动态“清零”。一是严格落实矿领导带班下井制度。采掘作业过地质构造带、老巷、煤柱或冒顶区、巷道开口、巷道贯通、石门揭煤等高风险作业点必须有煤矿安全员、班长、队长、矿领导现场督促检查，加强现场安全管理。二是加强现场风险研判。煤矿安全管理人员要全面分析研判井下各作业地点存在的安全风险，充分利用早调会、班前会等会议，向作业人员进行通报，并提出注意事项，有针对性地加强督促检查风险防范措施落实工作。三是加强现场安全措施落实。每班作业前，当班班组长、安全员、队长要先对风险防范措施落实情况进行检查，确保隐患排查整改到位，严禁安全措施不落实组织作业。四是认真开展事故隐患“清零“行动。对各级安全检查执法、煤矿日常安全检查等发现的事故隐患进行“清零”，对未整改完成和整改不合格的，要盯住整改到位，确保对单销号。
(六)加强安全教育和培训，提高自保互保能力。一是强化安全精准培训，有针对性地开展不同工种、不同岗位人员安全教育和培训工作，提高从业人员自保、互保和风险辨识意识，提升应知应会和岗位操作技能，定期采取知识测试、现场提问、手指口述、实操演练等方式测试其对相关知识的掌握情况，消除习惯性违章和不安全行为，严禁安排未经安全培训或培训不合格从业人员上岗作业。二是持续深入开展“学法规、抓落实、强管理”活动。加强组、班、队建设，组织班组长以上安全生产管理人员深入学习新修订的《中华人民共和国安全生产法》《刑法修正案(十一》《煤矿重大事故隐患判定标准》等法律法规规章，强化法治意识。严格执行监管监察指令，杜绝隐瞒井下作业人数，迟报、瞒报事故。三是加强事故警示教育。宣威市煤矿安全监管部门及煤矿企业要深刻汲取2022年以来曲靖市发生的煤矿事故教训，按照“四个看待”要求建立健全事故警示教育长效机制，常态化开展事故警示教育。推动煤矿“简系统、强装备、夯基础、控风险、遏事故、利长远”行动落实落地，见成效。
宣威市能拓矿业有限公司“10·26”顶板(瞒报)事故调查组
2022年12月15日
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