重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故调查报告

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故调查报告

2020年12月4日16时40分，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（以下简称吊水洞煤矿）井下发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元。

事故发生后，李克强总理作出重要批示，要求全力做好失联人员搜救工作，有效确保救援人员安全，认真查明事故原因，稳妥做好善后处置工作，及时追责问责。刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等中央领导同志也作出批示，提出明确要求。应急管理部党委书记黄明迅速作出安排部署。应急管理部党委委员、副部长，国家矿山安监局党组书记、局长黄玉治同志立即带领工作组赶赴事故现场，指导抢险救援工作。重庆市委、市政府坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，陈敏尔书记、唐良智市长时间率有关市领导和市级有关部门赶赴现场指挥救援，多次研究部署加强全市安全稳定相关工作。

12月7日，依据国家有关法律、法规规定，国家矿山安监局和重庆市人民政府组织成立了重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大事故调查组（以下简称事故调查组）。由国家矿山安监局副局长李万疆担任组长，国家矿山安监局、重庆市人民政府和重庆煤矿安监局、重庆市应急局、重庆市能源局、重庆市公安局、重庆市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组邀请煤矿、消防、石油等方面专家，参与事故调查工作。重庆市纪委监委同步成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟实验、专家论证，查明了事故发生经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了胜杰回收公司、吊水洞煤矿相关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况

2020年12月4日8时左右，胜杰回收公司回撤人员陆续到达吊水洞煤矿井下开展回撤工作。16时40分左右，回撤人员在-85m水泵硐室内违规切割2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气。16时57分，调度值班员看见监控系统显示矿井总回风巷CO传感器超限报警，CO浓度不断上升，立即向矿长雷德云电话报告。17时17分，吊水洞煤矿调度值班员见监控系统总回风CO传感器显示浓度一直在上升，立即向永川区能源局值班室报告了事故。永川区能源局接到事故报告后，于17时50分起陆续向永川区委区政府以及相关部门报告事故情况。事故共造成24人被困井下。

事故发生后，应急管理部、国家矿山安监局和重庆市立即启动应急响应，全力组织救援工作。应急管理部主要负责同志与现场全程视频连线，国家矿山安监局主要负责同志迅速带领工作组赶赴现场指导抢险救援。重庆市、永川区党委政府主要负责同志立即到达现场，了解事故情况，成立了现场指挥部，迅速开展抢险救援工作。重庆市和应急管理部共调动9支抢险救援队伍，343余人参与救援。重庆市卫生健康部门共调集24辆救护车、100余名医护人员全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月4日18时38分起，救护队陆续赶到吊水洞煤矿实施救援。12月5日4时38分，救出1名遇险人员，5日23时01分，井下23名遇难者全部找到并运送出井。整个救援过程方案科学、指挥有力、调度有序、科学专业，救援过程中未发生次生事故。

（二）事故发生地点

事故发生在吊水洞煤矿-85m水仓，该水仓长300m、宽3.4m、高2.4m，容积约2500m3，水泵硐室内安装1台D85-45×5型水泵（1#）、2台D155-30×10型（2#、3#），其中2台D155-30×10型水泵的排水管和吸水管为焊接；在二级行人副斜井井底至-85m水仓口安装有2台D85-45×5型（4#、5#）辅助排水泵。如图1。

图1-85m水仓平面位置及设备安装示意图

吊水洞煤矿K13煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体（简称岩层渗出油），岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85m水仓。正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。煤矿自2020年10月20日停产后，未再安排人员收集。12月4日，-85m水平停电前水仓内蓄水基本排完，水仓内吸水管周围有较厚油垢，至事故发生时水仓内积存的岩层渗出油约2吨。

（三）事故发生单位基本情况

1.         吊水洞煤矿情况

吊水洞煤矿位于永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定生产能力12万吨/年。《采矿许可证》和《营业执照》在有效期内，《安全生产许可证》已被依法注销。吊水洞煤矿董事长刘光全，副董事长赵依明，总经理刘明洪，董事长助理黄运健，法定代表人阳昌良，矿长雷德云，技术负责人黄贤东，安全副矿长蒋家正，生产副矿长吴志文，机电副矿长袁祥新，生产副总兼生产科长刘光六。

该矿采用平硐+斜井开拓，划分为+150m和-85m两个水平。矿井实施关闭前，主采K2、K8、K13煤层，煤层倾角57—60°，主采煤层总厚1.38—1.53m。该矿为高瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量为35.1m3/t，绝对瓦斯涌出量为8.7m3/min，开采煤层为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质条件中等。

该矿通风方式为中央并列式，进风斜井、进风平硐进风，回风平硐回风。矿井采用二级排水系统，包括-85m水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m设置辅助排水设备。采用双回路供电，

一回路来自万寿变电站，另一回路来自草坪变电站。

2.         重庆市胜杰再生资源回收有限公司及回收合伙人情况

重庆市胜杰再生资源回收有限公司（以下简称胜杰回收公司）为自然人独资公司，成立于2018年2月1日，法定代表人邓吉电，注册登记机关为重庆两江新区市场监督管理局，股东、执行董事兼经理为邓吉电，营业范围包括再生资源回收、废旧金属回收、废旧物资回收。

在吊水洞煤矿设备的回收工作，由陈亮、邓吉电、唐登宽、杜治成、杜全成合伙承担，上述5人每人出资40万。陈亮负责现场设施设备的回收工作，邓吉电负责地面吊装货运，唐登宽、杜治成、杜全成负责出售回撤的设施设备。

（四）吊水洞煤矿关闭退出情况

1.         煤矿申请关闭退出情况

2020年7月7日，永川区人民政府向重庆市安委办呈报了《关于茶山竹海国家森林公园内3处煤矿处置意见及恳请支持事项的报告》（永川府函〔2020〕199号），决定吊水洞煤矿等3个煤矿在2025年前有序退出。为吸取松藻煤矿“9·27”事故教训，2020年9月28日，吊水洞煤矿按要求停止生产整治；10月10日，该矿通过复产验收恢复生产；10月20日，该矿按要求再次停止井下生产作业。10月23日，重庆市安委办下发《关于汲取松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训严格开展煤矿复工复产验收工作的通知》（渝安办〔2020〕98号），提出了新的复产复工验收标准，该矿认为自身难以达到，未再申请复产验收。

10   月28日，吊水洞煤矿向永川区能源局报送了《重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关于退出自然保护地以及遗留问题的解决情况申请》（永吊司〔2020〕89号），自愿申请于2020年12月底关闭退出。11月12日，永川区人民政府向重庆市能源局报送了《重庆市永川区人民政府关于重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关闭退出煤矿有关事宜的函》（永川府函〔2020〕304号），同意吊水洞煤矿关闭退出并纳入2020年度关闭矿井计划；计划11月启动关闭、12月中旬完成关闭、12月31日前按程序完成区级、市级验收并公告关闭成果。

2.         吊水洞煤矿设备回撤方案报告情况

11  月12日起，吊水洞煤矿多次向永川区能源局、茶山竹海街道办事处应急办提交了撤出井下设备相关工作事项的报告，上报了关闭方案及关闭安全措施。11月19日，永川区能源局召开研究吊水洞煤矿关闭退出专题会，要求吊水洞煤矿重新编制关闭矿井工作方案，并提出危险性较高的设备不予撤出等要求。11月23日，永川区能源局和茶山竹海街道办事处到吊水洞煤矿召开会议，会议要求煤矿回撤设备不能外包，不允许动火，危险性大的设备不许撤除。11月25日，吊水洞煤矿向永川区茶山竹海街道办事处提交了《重庆市吊水洞煤业有限公司关于关闭方案及关闭安全措施的报告》（永吊司〔2020〕103号），该报告抄送永川区能源局。

（五）吊水洞煤矿井下设备回收情况

1.         设备回收合同签订情况

11月3日，陈亮、唐登宽、吴尚辉到永川区银桥小额贷款公司（刘光全妻子赵向玲的公司，以下简称银桥公司）具体商谈吊水洞煤矿井下设备回收事宜。经刘光全、赵依明与陈亮协商，吊水洞煤矿将地面设备仓库等棚子及所有金属材料，井下所有机电设备电缆、变压器、抽水设备、绞车、管道、钢轨器材等，共计折价286万元人民币出售。在达成初步协议后，陈亮向赵向玲支付50万元履约保证金。11月4日，邓吉电、陈亮与赵向玲在银桥公司签订了《合同书》，甲方为吊水洞煤矿，乙方为陈亮、胜杰回收公司。合同约定设备回收由乙方负责人员组织实施。

2.         回收作业实施情况

合同签订后，陈亮将井下设备回撤工作交由吕修全（已在事故中死亡）负责实施，吴尚辉协助，除焊工史秀国（已在事故中死亡）、王泽兵（已在事故中死亡）由陈亮直接派遣外，其余井下回撤人员均由吕修全负责组织，胜杰回收公司累计34人参与了井下回撤工作。胜杰回收公司未与回撤人员签订书面劳动合同，也未按《合同书》约定，为回撤人员购买保险。

胜杰回收公司和吊水洞煤矿商定，回撤期间带班、跟班人员、瓦斯检查工、电工、抽水工等人由吊水洞煤矿支付工资；其他回撤人员（包括把钩工、绞车司机）由陈亮支付工资。

设备回收期间，每班安排矿级管理人员1人、跟班队长1人，并安排电工、抽水工、瓦斯检查工等人员入井。12月2日，吊水洞煤矿与矿级管理人员及刘光六6人签订《解除（中止）劳动合

同协议书》，但刘光全仍委托这6人继续下井带班、跟班，并约定在回撤带班、跟班期间继续支付报酬。

11月15日，胜杰回收公司开始入井回收设备。至事故发生前，胜杰回收公司已经陆续回撤了部分矿车、-98m和+25m水平工字钢、轨道、水管、压风管、瓦斯监控系统、人员定位系统、应急广播系统和-98m水平风动水泵、-98m提升绞车、-85m水泵房外的4#、5#水泵等。

二、事故直接原因

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

（一）燃烧物的分析认定

经调查认定，这次火灾事故的燃烧物是-85m水仓内沉积的油垢和岩层渗出油。主要依据如下：

1.         -85m水仓吸水管周围有油垢和岩层渗出油。事故当天-85m水仓蓄水基本排完，吸水管周围能见到约5cm厚的油垢。据专家估算，水仓内积存的岩层渗出油和油垢总量约2吨。

2.         油垢和岩层渗出油具有燃烧性能。据重庆市机械工业理化计量中心出具的《检测报告》（油字第20200367），脱水油样燃点[1]115℃、闪点[2]（闭口杯法）77℃、闪点（开口杯法）100℃。原始油样燃点114℃、闪点（闭口杯法）79℃、闪点（开口杯法）102℃。

3.         事故地点为岩石巷道，没有其他可燃物。

（二）引火源分析认定

经调查认定，这次火灾事故的引火源为切割-85m水泵硐室内2#、3#水泵共用吸水井内吸水管时掉落的高温熔渣。主要依据如下：

1.         据现场勘查，+150m车场存放的12月3日从-85m水泵撤出的水管可看出切割痕迹。（见图2）

图2+150m车场回拆水管有明显切割痕

2.         事故当天作业安排拆除-85m水泵房1台变压器、2台水泵，证人证实现场有1个石油液化气罐、1个氧气瓶；事故当天

[1]   燃点是指让物体表面起火并能持续燃烧一段所需要的最低温度。

[2]   闪点是指让油料和空气接触形成的混合气体发生闪火、燃烧并瞬间熄灭所需的最低温度。

上午已切割拆除水泵基座；拆除水泵吸水管时必须采用切割工艺。

（见图3）

图3-85m水平回撤的水泵

3.

事故地点水泵硐室吸水井上有栅栏，高温熔渣能够掉入吸水井。火灾模拟实验表明，切割铁质水管时，掉落的高温熔渣易引燃油垢。（见图4、图5）

图4井下切割作业使用的液化石油气罐

图5切割的熔渣能够迅速点燃岩层渗出油油垢

4.

排除其他引火源。模拟实验表明，点燃的烟头难以点燃油垢和岩层渗出油，排除烟头火源；事故当天早班井下+150m以下已断电，排除电气火源。（见图6、图7）

图6燃烧的烟头不能引燃油垢

图7燃烧的烟头不能引燃纯的岩层渗出油

5.         从尸检报告分析，史秀国处于火灾核心位置，符合动火作业引发火灾特征。史秀国持电焊工特种作业人员操作资格证，身上有打火机。23名事故遇难者中，死者史秀国遗体有明显的高温火焰灼烧迹象。

三、有关责任单位存在的主要问题

吊水洞煤矿、胜杰回收公司对事故的发生都负有责任，都是责任主体。吊水洞煤矿未完成关闭程序，为独立法人，应遵守《安全生产法》《煤矿安全规程》有关规定；回撤方案和安全技术措施由该矿上报茶山竹海街道办事处及永川区能源局，把相关设备设施出售给胜杰回收公司时，让不具备井下作业条件的胜杰回收公司组织井下设备回撤作业，存在明显的违法违规问题，应为责任主体。胜杰回收公司，为独立法人，应遵守《安全生产法》和煤炭行业有关规定和国家标准，但安全机构不健全，不具备井下作业的资质条件，违规承接回撤作业，存在明显的违法违规问题，也应为责任主体。

（一）吊水洞煤矿

1.         将井下设备回撤违规发包给胜杰回收公司。吊水洞煤矿违反《安全生产法》第四十六条[3]的规定，与胜杰回收公司签订的合同中，包含了胜杰回收公司回撤井下设备项目，但吊水洞煤矿未对胜杰回收公司资质条件进行审核，违规发包给不具备条件的胜杰回收公司。

2.         未按回撤方案及措施进行设备回撤。吊水洞煤矿向永川区能源局、茶山竹海街道办事处报告回撤方案和措施前，已开始设备回撤工作。报告的回撤方案中没有写明回撤设备已由胜杰回收公司组织实施的事实，回撤方案中的设备清单与实际回撤的设备不符，回撤方案中将井下水泵未列入回撤设备清单[4]。永川区能源局、茶山竹海街道办事处到矿召开会议，提出不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求后，吊水洞煤矿未执行。

3.         设备回撤安全管理不到位。违反《安全生产法》第四十六条[5]规定，未将胜杰回收公司井下回撤的安全生产工作统一协调，未认真开展安全检查，知情并放任胜杰回收公司井下违规撤除水泵、动火作业。违反《煤矿安全规程》第六百七十九条[6]规

[3]   《安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。……”

[4]   《重庆市吊水洞煤业有限公司关于关闭方案及关闭安全措施的报告》（永吊司〔2020〕103号）“附件四《井下、地面设备设施未撤出清单》序号12，-85m水泵，D85-4×5水泵，3台”。

[5]   《安全生产法》第四十六条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”

[6]   《煤矿安全规程》第六百七十九条第三款“外来人员必须经过安全和应急基本知识培训，掌握自救器使用方法，并签字确认后方可入井。”

定，对胜杰回收公司大多数回撤人员没有进行安全培训就允许下井作业。违反《煤矿安全规程》第十三条[7]的规定，未严格执行入井检身制度，未及时制止入井人员未随身携带自救器的行为。4.煤矿管理人员收受胜杰回收公司财物。吊水洞矿级管理

人员及刘光六共6人先后两次收受陈亮拿出的现金共5万元，6人进行了平分，为胜杰回收公司回撤井下设备提供方便，放松对井下回撤工作的安全管理。

（二）胜杰回收公司

1.         不具备煤矿井下回撤作业的条件。违反《安全生产法》第四条[8]、第二十一条[9]的规定，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员；违反《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》第四条[10]的规定，未组建安全生产管理机构，没有满足煤矿井下设备回撤作业需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍[11]，违规承接吊水洞煤矿井下设备回撤工作。

[7]  《煤矿安全规程》第十三条“煤矿必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度；必须掌握井下人员数量、位置等实时信息。入井人员必须随身携带自救器、标识卡和矿灯，严禁携带烟草和点火物品，严禁穿化纤衣服。”

[8]   《安全生产法》第四条“生产经营单位必须…建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度…”

[9]   《安全生产法》第二十一条“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当…。前款规定以外的其他生产经营单位…从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”

[10]   国家煤矿安全监察局《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》（煤安监行管〔2019〕47号）第九条款“承托方按照法律法规规定，组建安全生产管理机构，配备安全生产管理和专业技术人员，建立健全安全生产责任制和安全生产制度。”

[11]   国家煤矿安全监察局《煤矿整体托管安全管理办法（试行）（煤安监行管〔2019〕47号）第四条第（三）项“承托方应具备下列条件：具有满足需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍。”

2.         违规在井下动火作业。违反《安全生产法》第二十七条[12]的规定，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行气焊切割作业。违反《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.1[13]、6.1[14]、6.3[15]的规定，未对气焊切割操作人员进行气割设备安全操作等方面的培训，未明确切割操作人员的防火职责，未建立切实可行的安全防火管理制度，在有火灾隐患的情况下实施切割作业。

3.         井下设备回撤作业现场管理混乱。违反《安全生产法》第三十八条[16]的规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。违反《安全生产法》第四十三条[17]的规定，未配备安全生产管理人员对作业场所安全生产状况进行经常性检查。违反《安全生产法》第二十五条[18]的规定，未对回撤作业人员进行安全生产教育培训。

4.         未为从业人员购买工伤保险并进行再生资源回收备案。违反《安全生产法》第四十八条[19]的规定，也未按《合同书》的约

[12]   《安全生产法》第二十七条款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”

[13]   《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.1“管理者必须对实施焊接及切割操作的人员及监督人员进行必要的培训。培训内容包括：设备的安全操作、工艺的安全执行及应急措施。”

[14]   《焊接与切割安全》GB9448-1999“6.1防火职责必须明确焊接操作人员、监督人员及管理人员防火职责，并建立切实可行的安全防火管理制度。”

[15]   《焊接与切割安全》GB9448-1999“6.3放有易燃物区域的热作业条件焊接或切割作业只能在无火灾隐患的条件下实施。”

[16]   《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

[17]   《安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”

[18]   《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训…未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[19]  《安全生产法》第四十八条“生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。”《工伤保险条例》第二条款“中华人民共和国境内的…用人单位应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。

定[20]，为从业人员购买工伤保险。违反《再生资源回收管理办法》第七条[21]的规定，在取得营业执照15日内，未向公安机关备案。

（三）茶山竹海街道办事处及其应急办

1.         办事处应急办对矿井关闭退出期间安全监管不到位。接到吊水洞煤矿关闭回撤方案报告后，应知该矿已经开始回撤井下设备，但未采取措施强化监管。按批准的每月1次安全监督检查计划[22]，11月未对该矿开展监督检查。在该矿上报修改后的回撤方案及安全技术措施后，至事故发生无人到井下现场检查落实情况，未及时发现回撤井下设备期间的违法违规行为。

2.         办事处应急办对驻矿安监员管理不到位。日常考核流于形式，未发现驻矿安监员不正确履职等问题。驻矿安监员黄绪双提交的《重庆市永川区吊水洞煤业有限公司驻矿安监员2020年

11月份工作总结》虚报下井10次[23][24]，无隐患数量[25]，应急办

[20]   《合同书》第四条“乙方所聘请的所有员工必须购买保险，才能够下井作业。”

[21]   《再生资源回收管理办法》（2007年3月27日商务部、发展改革委、公安部、建设部、工商总局、环保总局令2007年第8号；商务部令2019年第1号修改）第七条“回收生产性废旧金属的再生资源回收企业和回收非生产性废旧金属的再生资源回收经营者，还应当在取得营业执照后15日内，向所在地县级人民政府公安机关备案。”

[22]   《重庆市永川区茶山竹海街道办事处关于印发2020年茶山竹海街道高危企业安全监管计划的通知》（永茶竹

〔2020〕26号）要求“每月对吊水洞煤矿开展1次监督检查。”

[23]   《重庆市永川区茶山竹海街道办事处关于印发茶山竹海街道煤矿安监员管理办法（试行）和煤矿驻矿员考核办法的通知》（永茶竹〔2017〕62号）中《茶山竹海街道煤矿安监员管理办法（试行）第十一条规定，每月应制定月度工作计划。每月28日前应当将次月工作计划报派驻单位备案，每月5日前报送上月工作总结，计划和总结均由全部驻矿安监员签字上报。下井检查天数每人不得低于10天（含陪同上级检查）。

[24]   公安部门核实出入井监控视频，确认黄绪双提供的11月16日、18—20日、22日、24日、28日下井记录和蒋永川提供的11月25日、27日下井记录不属实。黄绪双、蒋永川询问笔录中承认2020年10月20日至事故发生期间，均未下井检查。

[25]   《重庆市永川区茶山竹海街道办事处关于印发茶山竹海街道煤矿安监员管理办法（试行）和煤矿驻矿安监员考核办法的通知》（永茶竹〔2017〕62号）中《煤矿驻矿安监员考核办法》中“三、驻矿安监员下井考核3.驻矿安监员每次下井检查至少要发现5条以上（含5条）安全隐患，如未发现安全隐患的该次下井检查不算，不能计算下井天数”。

考核合格。2020年11月16日至12月4日期间，黄绪双、蒋永川对吊水洞煤矿入井人员未随身携带自救器、未严格执行入井检身制度、违规动火等违法违规行为监管失职[26]。

3.茶山竹海街道办事处履行煤矿属地监管工作[27]不力。对吊水洞煤矿关闭退出期间的安全管理工作[28]督促落实不到位，没有及时掌握煤矿回撤工作情况，未落实有关加强吊水洞煤矿关闭期间安全监管的要求，未及时发现吊水洞煤矿回撤井下设备期间的违法违规行为。未对11月23日区能源局在吊水洞煤矿召开会议确定的事项进行监督检查。对办事处应急办履职不到位等问题失察。

（四）永川区能源局

1.         对吊水洞煤矿关闭退出工作监督管理不到位。接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告和驻矿安监员向区能源局调度值班报告煤矿已进行回撤设备后，未采取针对性措施。11月23日到吊水洞煤矿召开的会议确定事项责任不明确，且未检查吊水洞煤矿落实有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况。11月26日吊水洞煤矿报送修改后的关闭方案及关闭措施后，区能源局至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。

[26]   《茶山竹海街道煤矿安监员管理办法（试行）》第五条规定：“发现违法、违规行为，要立即制止并书面告知所驻煤矿企业负责人，同时向街道办事处报告”。

[27]  《中华人民共和国安全生产法》第五十九条第二款规定：“安全生产监督管理部门应当按照分类分级监督管理的要求，制定安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐患，应当及时处理。”

[28]   《关于转发市安委办关于深刻吸取松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训进一步加强安全生产工作的紧急通知》

（永川安办发〔2020〕60号）要求，“各镇人民政府、街道办事处，区安委会成员单位，……要督促关闭煤矿制定关闭退出工作方案、回撤安全技术措施和封闭井筒安全技术措施，加强现场跟班带班管理。”2020年11月27日，茶山竹海街道召开第18次党政联席会，要求：强化全过程安全监管，确保煤矿关闭期间安全、稳定、有序。

2.         对茶山竹海街道办事处煤矿安全监管督促指导不够。11月23日现场会及11月26日吊水洞煤矿报送关闭方案及关闭安全措施后，未有效督促指导茶山竹海街道办事处到该矿现场检查落实情况。

（五）永川区应急管理局

对区能源局和茶山竹海街道办事处履行煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够有效。

（六）其他有关单位

永川区政府督促区煤矿安全监管部门及茶山竹海街道办事处对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够有力。重庆市能源局在牵头推动30万吨/年以下的煤矿分类处置及

关闭过程中的程序不够细致、责任不够明确。

重庆市应急管理局、重庆煤监局及渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

（一）已被公安机关采取强制措施人员（13人）

1.         胜杰回收公司人员（2人）

（1）  邓吉电，男，群众，胜杰回收公司法定代表人。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。

（2） 陈亮，男，群众，胜杰回收公司合伙人。2020年12月

5日被永川区公安局刑事拘留。

2.      吊水洞煤矿人员（11人）

（3） 阳昌良，男，群众，吊水洞煤矿法定代表人。2020年

12月5日被永川区公安局刑事拘留。

（4） 刘光全，男，群众，吊水洞煤矿董事长。2020年12月

5日被永川区公安局刑事拘留。

（5）  赵依明，男，中共党员，吊水洞煤矿副董事长。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。

（6） 刘明洪，男，中共党员，吊水洞煤矿总经理。2020年

12月6日被永川区公安局刑事拘留。

（7） 黄运健，男，中共党员，吊水洞煤矿董事长助理。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。

（8） 雷德云，男，群众，吊水洞煤矿矿长。2020年12月5

日被永川区公安局刑事拘留。

（9） 黄贤东，男，中共党员，吊水洞煤矿技术副矿长。2020年12月6日被永川区公安局刑事拘留。

（10） 蒋家正，男，群众，吊水洞煤矿安全副矿长。2020年

12月7日被永川区公安局刑事拘留。

（11） 刘光六，男，中共党员，吊水洞煤矿生产副总兼生技科科长。2020年12月6日被永川区公安局刑事拘留。

（12） 赵向玲，女，群众，刘光全之妻。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。

（13） 袁祥新，男，群众，吊水洞煤矿机电副矿长。2020年

12月9日被永川区公安局监视居住。

以上13人中赵依明、刘明洪、黄运健、黄贤东、刘光六为中共党员，建议由当地纪检监察机关给予相应的党纪处分。

（二）有关公职人员

重庆市纪委监委已成立事故追责问责审查调查组，对地方党委政府及有关部门的公职人员履职情况同步开展调查，对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由重庆市纪委监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由监察机关移交司法机关处理。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.         对胜杰回收公司及其主要负责人、吊水洞煤矿主要负责人，根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第三条[29] 的规定，实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。

2.         吊水洞煤矿、胜杰回收公司，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》百零九条[30]和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，2015年4月2日国

家安全监管总局令第77号第二次修正）第十六条第（二）项[31]

[29]  《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第三条规定：“存在严重违法违规行为，发生重特大生产安全责任事故，或1年内累计发生2起较大生产安全责任事故，或发生性质恶劣、危害性严重、社会影响大的典型较大生产安全责任事故的联合惩戒对象，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。”

[30]  《安全生产法》百零九条规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款。”

[31]   《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正）第十六条第（二）项规定：“事故发生单位对重大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：…（二）造成15人以上30人以下死亡，或者70人以上100人以下重伤，或者7000万元以上1亿元以下直接经济损失的，处300万元以上500万元以下的罚款。”

的规定，建议由安全生产监督管理部门分别给予罚款400万元。

3.         刘光全，吊水洞煤矿董事长，实际控制人；雷德云，吊水洞煤矿矿长。依据《安全生产法》第九十二条第（三）项[32]的规定，建议分别处2019年年收入60%的罚款。

五、事故的主要教训

（一）企业严重违法违规。吊水洞煤矿、胜杰回收公司在回撤井下设备期间，安全意识淡薄，没有认真贯彻落实《安全生产法》《煤矿安全规程》的相关规定，安全管理制度形同虚设，管理混乱，冒险蛮干。

（二）对岩层渗出油认识不足。吊水洞煤矿在开采过程中，煤层底板长期涌出岩层渗出油，但煤矿对岩层渗出油的性质不清楚，对其存在的风险未进行分析研判、认识估计不足，该矿在井下收集岩层渗出油的运输、储存等方面均不符合危险化学品管理的有关规定。

（三）属地及部门监管不力。茶山竹海街道办事处和永川区能源局对吊水洞煤矿关闭期间的相关工作要求多，检查落实少。永川区能源局多次要求吊水洞煤矿修改完善回撤方案和安全技术措施，但从回撤开始至事故发生，没有人入井检查回撤方案和安全技术措施执行情况。茶山竹海街道办事处驻矿安监员不下井检查且弄虚作假，形同虚设。

[32]  《安全生产法》第九十二条第（三）项规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：…（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款。”

（四）煤矿关闭退出安全监管规定不完善。重庆市相关煤矿关闭要求不得留设“回撤期”，落脚点是防范煤矿借回撤名义违法生产，对是否允许煤矿回撤井下设备缺乏具体规定；煤矿制定回撤方案和安全技术措施是否需要政府部门审批以及审批的标准也不明确。

六、事故防范和整改措施建议

（一）加强煤矿安全生产工作的领导。要认真贯彻落实习近平总书记关于煤矿安全生产重要指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上的安全发展理念，强化地方各级党委和政府对安全生产工作的领导责任。要切实加强安全生产专项整治三年行动的统筹领导和督促指导，切实解决本地区安全生产存在的突出问题。加强安全监管干部队伍建设，完善体制机制和安全监管方式，着力防范化解各类重大安全风险，确保安全生产形势稳定好转。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。要强化依法办矿、依法管矿意识，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要加强从业人员及外来人员安全生产教育和培训，特种作业人员必须持证上岗。要严格井下动火措施规定，确保在无火灾隐患的条件下实施。

（三）加强岩层渗出油的管理。全面开展安全风险分析研判，对煤矿井下是否存在岩层渗出油的情况开展一次排查，对渗出油的燃点、闪点等物理性质进行检测检验，对其风险进行评估，并采取有效措施进行治理。煤矿井下水沟、水仓等地积存油类物质时，严

禁实施动火作业。煤矿监管监察部门发现煤矿存在运送、买卖、使用岩层渗出油的，提请地方督促有关危险化学品监管部门加强监管。

（四）加强煤矿驻矿安监员管理。修改完善煤矿驻矿安监员管理办法，合理确定驻矿安监员的职责，突出主要工作任务，明确工作要求和考核办法；同时，要对驻矿安监员加强监管，对其履职情况进行监督，落实驻矿盯守职责，及时制止并报告煤矿企业蓄意违法违规行为。

（五）明确关闭退出煤矿的管理规范。重庆市有关部门要针对这次事故暴露出的问题和教训，进一步规范对提请关闭煤矿、自愿关闭煤矿实施关闭过程中的决策机制、程序标准、安全要求。煤矿制定的关闭方案和回撤措施必须报经有关部门审批同意后方可实施。要明确关闭回撤期间现场监管责任，加强井下现场监督检查，确保安全关闭退出。

（六）加强煤矿安全生产监管工作。各级煤矿安全监管部门要改进工作作风，提高监管能力，在严格精准执法上下功夫。紧盯矿长（实际控制人）、总工程师等关键少数，推进企业主体责任落实到位。持续推动煤矿落后产能淘汰退出，推进煤矿高质量发展，促进煤矿安全形势稳定好转。

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大事故调查组

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故有关责任人员处理情况

2020年12月4日，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司井下

发生重大火灾事故，造成23人死亡，1人重伤，直接经济损失2632万元。经事故调查组认定，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。按照市委工作部署，市纪委监委成立永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故审查调查组，依规依纪依法进行追责问责。

依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》

《中华人民共和国监察法》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，经批准，对事故中涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的26名公职人员严肃追责问责。按照干部管理权限，重庆市纪检监察机关对重庆市应急管理局、永川区人民政府、永川区应急管理局、永川区能源局、永川区茶山竹海街道办事处等单位23名责任人员进行处理，其中2人涉嫌职务违法犯罪被监察机关立案调查，移送检察机关依法审查起诉，17名公职人员存在失职失责问题给予党纪政务处分，4人予以组织处理。事故涉及的重庆煤矿安全监察局3名责任人员按干部管理权限移送中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组处理。

一、移送检察机关依法审查起诉人员（2人）

1.    黄绪双，重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员，解除劳动合同，涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉。

2.    蒋永川，重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员，解除劳动合同，涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉。

二、给予党纪政务处分及组织处理人员（21人）

（一）市管干部（6人）

1.    王寒峰，重庆市永川区副区长，给予政务记过处分。

2.    文良印，重庆市永川区委常委、常务副区长，给予政务警告处分。

3.    张果，重庆市永川区委副书记、区长，给予书面诫勉处理。

4.    滕宏伟，重庆市永川区委书记，责令其向市委作出书面检查。

5.    刘光才，重庆市应急管理局副局长，给予政务警告处分。

6.    冉进红，重庆市应急管理局党组书记、局长，给予书面诫勉处理。

（二）非市管干部（15人）

1.    龙刚，重庆市永川区茶山竹海街道应急办工作人员，给予留党察看二年、政务撤职处分。

2.    唐永成，重庆市永川区茶山竹海街道应急办工作人员，因

涉及其他违纪问题，合并处理，给予党内严重警告、政务撤职处分。

3.    尹胜，重庆市永川区茶山竹海街道应急办主任，因涉及其他违纪问题，合并处理，给予留党察看二年、政务撤职处分。

4.    袁明，重庆市永川区茶山竹海街道党工委委员、办事处副主任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

5.    吴至雍，重庆市永川区茶山竹海街道党工委副书记、办事处主任，给予党内严重警告、政务记大过处分。

6.    王勇，重庆市永川区茶山竹海街道党工委书记，给予党内严重警告处分。

7.    尹全学，重庆市永川区能源局安监科干部（吊水洞煤矿监管专班副队长），给予留党察看二年、政务撤职处分。

8.    王世峰，重庆市永川区能源局安监科负责人，给予政务记过处分。

9.    邓正权，重庆市永川区能源局能源企业服务中心能源调度科负责人，给予政务记过处分。

10.    李树春，重庆市永川区能源局党组成员、副局长（吊水洞煤矿监管专班队长），给予撤销党内职务、政务撤职处分。

11.    谭立荣，重庆市永川区能源局党组书记、局长，给予党内严重警告、政务记大过处分，免去永川区能源局党组书记、局长职务。

12.    黄宗剑，重庆市永川区应急管理局矿山安全监督管理科

负责人，给予政务记过处分。

13.    苏泽东，重庆市永川区应急管理局党委委员、副局长，给予政务警告处分。

14.    凌龙，重庆市永川区应急管理局党委书记、局长，给予书面诫勉处理。

15.    任新龙，重庆市应急管理局煤矿安监处副处长，给予政务记过处分。

三、移送中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组处理人员（3人）

1.    张应斌，重庆煤矿安全监察局渝中监察分局局长，给予行政警告处分。

2.    周毓连，重庆煤矿安全监察局安全监察处处长，在其他安全事故中负有重要领导责任，合并处理，已给予行政警告处分。

3.    赵元放，重庆煤矿安全监察局党组书记、局长，给予书面诫勉处理。

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故审查调查组